形态学中突现危急值，这份“凶险”的报告应该怎么发？

作者：孙伟娜王珏郑潇寒河南省安阳地区医院孙伟娜、江苏省无锡市人民医院王珏；江苏省南京脑科医院郑潇寒 2022-02-17

治疗相关性AML（t-AML）是指在原发疾病（包括良性疾病和恶性肿瘤）使用细胞毒性药物治疗和或放射治疗后晚期并发的急性髓系白血病。t-AML多发生于治疗后的10-192个月，分为烷化剂/放疗相关性和拓扑异构酶II抑制剂相关性。

案例经过

血液科门诊来了一位青年小伙子，却血尿半月，加重伴鼻衄4天，出血情况严重，血常规显示白细胞数正常，轻度贫血，血小板重度减低，我不敢怠慢，按照复检规则推片镜检。

◄ 左右滑动可查看更多 ►

由此可知，PML-RARA为阳性，是APL的典型标志。

根据WHO 2016诊断标准，该患者为APL伴PML-RARA。由于该患者既往诊断为鼻眶沟通性腺样囊性癌，并于2021年2月在省人民医院手术治疗，于3月至5月在肿瘤医院进行根治性放射治疗，治疗后半年确诊为APL，故临床考虑该患者为t-APL。

案例分析

急性早幼粒细胞白血病（APL）被FAB协作组定为急性髓系白血病M3型（AML-M3），在2016版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类中被命名为APL伴PML-RARA。

（一）诊断

2016版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类明确指出，急性髓系白血病患者若具有：

1、t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1

2、inv(16)(p13.1;q22)或t(16;16)(p13;q22); CBFB-MYH11

3、PML-RARA

这三种重现性遗传学异常可直接确立诊断，无需考虑原始细胞比例。

本例检出了PML-RARA融合基因，故急性早幼粒细胞白血病（APL）的诊断明确。

（二）分型

《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2018年版）》根据颗粒的大小和数量将APL分为：①M3a（粗颗粒型）；②M3b（细颗粒型）；③M3c（微颗粒型）。

本例患者大部分都是颗粒粗大的异常早幼粒细胞，非常典型，应该属于M3a。

APL临床凶险，常有明显出血倾向且易导致弥散性血管内凝血，患者容易早期死亡。因此外周血发现异常早幼粒细胞并及时报告临床尤为重要。异常早幼粒细胞形态学可表现为粗颗粒型（经典型）和细颗粒型（少颗粒型）。

粗颗粒型异常早幼粒细胞其胞核大小和形状不规则，常为肾形或双叶，胞质内布满密集甚至融合的大颗粒，易见柴捆细胞，白细胞计数通常较低。

细颗粒型异常早幼粒细胞形态独特，颗粒明显减少或无颗粒，核形多为双叶，呈蝴蝶形，核染色质细致，白细胞计数多增高。

细颗粒型异常早幼粒细胞需与原幼单核细胞进行鉴别，两者胞体大小多无差异，核均易见扭曲折叠，可通过行外周血POX染色进行初步鉴别。异常早幼粒细胞POX为强阳性，而原幼单核细胞为阴性或弱阳性。不过该患者POX并非100%强阳性。

（三）治疗相关的髓系肿瘤（t-MN）

1、治疗相关的急性髓系白血病（t-AML）

2、治疗相关的骨髓增生异常综合征（t-MDS）

3、治疗相关的骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（t-MDS/MPN）

图与t-MN有关的细胞毒性因素

从临床角度来说，t-MN分为两类：

1、最常见的类型是接受烷化剂和/或电离辐射后5～10 年。患者常表现为t-MDS和一系乃至多系血细胞减少的骨髓衰竭的证据，多伴有遗传物质的非平衡丢失，往往涉及5号和/或7号染色体。

2、第二类包含20%~30%的患者，潜伏期要短（1～5 年），发生于DNA拓扑异构酶Ⅱ抑制剂治疗之后。患者一般没有骨髓增生异常期，起病时就是急性白血病，并伴有平衡染色体易位。

不过，现实中有很多病人接受了包括以上所有细胞毒因素的多种治疗方案，因此这两类情况的界限并不清楚。本例似乎就兼具了以上两类的特点（虽然是经历的是电离辐射治疗，但潜伏期较短，且起病时就是伴平衡染色体易位的急性白血病）。

另外，有学者认为，只要患者曾经有过上述的细胞毒性因素暴露，随后罹患的血液肿瘤就应该算作治疗相关的髓系肿瘤（除了t-MNs，WHO还提到存在治疗相关的ALL）。

t-APL是t-AML的一个亚型，发病率占t-AML的2%左右，有研究表明，t-APL通常继发于乳腺癌，免疫系统疾病，多发性硬化及生殖泌尿道恶性肿瘤。t-APL和原发性APL在治疗上有相似的治疗反应，但是t-APL的5年生存率明显低于原发性APL。总之，t-AML的预后较差，伴RUNX1-RUNX1T1、CBFB-MYH11、PML-RARA的t-AML预后相对好些。

t-APL临床少见，但是由于APL临床凶险，出血症状严重，常合并弥散性血管内凝血（DIC），如果治疗不及时易发生颅内出血，导致患者死亡，很多专家认为异常早幼粒细胞应作为危急值报告。因此我们必须足够重视，第一时间报告临床，给患者的救治争取最佳时机。

异常早幼粒细胞是形态学工作者的必修课，由于典型APL多为三系减少，白细胞数通常较低，如何快速正确的寻找异常早幼粒细胞，已成为刻不容缓的首要任务。

典型APL的血常规多为三系减少，仪器分类单核细胞增高，这可与再生障碍性贫血（AA）鉴别，AA也是三系减少，但仪器分类以淋巴细胞增高为主。此外MDS与MA也表现为三系减少，但二者往往为大细胞性贫血，可见MCV增高，MDS可见病态造血，MA可见中性粒细胞分叶过多，RBC可见大卵圆形红细胞。

如果WBC数较低，血涂片可推稍厚一些，并在低倍镜下浏览全片（而非仅作分类），尤其要注意边缘及尾部（海岸线），异常细胞由于胞体偏大，往往会推于片尾，可先在低倍镜下找到可疑细胞，再转油镜确认，最好能找到柴捆细胞，更具说服力。Buffy coat涂片法和自然沉降法也有助于寻找异常早幼粒细胞（详见参考资料5）。

结合凝血功能检查对判定是否是APL也有价值，全血细胞减少的患者，若同时存在纤维蛋白原降低，纤维蛋白降解产物（FDP）和/或D-二聚体（D-D）升高，强烈提示为APL。

总之，起病急且全血细胞减少的出血患者（尤其是合并出凝血检测紊乱的），必须考虑到本病的可能，此时要多与临床沟通。确实难以判断的，可以报告为“AML可能，APL待排”，宁可错杀也不能轻易放过。希望我们的总结对大家日常捕捉APL有帮助！

编辑：骆秉涵

【来源：检验医学网】

若非本站原创文章，则文章观点仅代表作者本人，如发现本站有涉嫌侵权/违法违规内容，请发送邮件至ivdchina@ivdchina.com，一经查实，本站立即删除。

点赞 0 反对 0 收藏 0 评论 0

形态学中突现危急值，这份“凶险”的报告应该怎么发？

《临床实验室》最近内容

下一篇

上一篇