镜检时容易被忽视的红细胞「形态异常」

近年来血细胞分析仪由于各种新技术的使用，其检测性能越来越强大，检测参数也越来越多，特别是具有白细胞五分类技术仪器的普及应用及全自动流水线化的血细胞分析系统的使用，使得实验室越来越依赖这样的设备。

在这种特定环境条件下，外周血涂片检查的重要性被逐渐淡化和忽视，而在涂片镜检时，又往往把注意力集中到白细胞及血小板上，经常性的忽视红细胞的改变，以至造成一些漏诊与错误。

一天，照往常一样做着血常规，审核报告时遇到一份血小板危急值病例，查看仪器报警信息并确认标本正常后马上进行涂片染色并镜检，血常规结果及镜下所见如图：

图 瑞氏染色 X1000

图 瑞氏染色X1000

如图所示，血小板确实非常低，血细胞分析仪所测结果准确。与此同时，又观察到成熟红细胞形态好像存在异常，有相当数量的红细胞裂片存在。

心想血小板这么低，同时又存在较多的红细胞裂片，会不会是血栓性血小板减少性紫癜（TTP）呢？如果是的话，这可是一种相当凶险的疾病！不能掉以轻心，马上开始翻看患者的病例资料：入院诊断为感染性发热的患者，于外院检查肝肾功能异常；总胆、间接胆红素增高。这临床症状看起来是非常符合TTP啊，看来得马上联系临床医生了。

正好此时接到病区电话，询问此患者血常规情况，于是告知医生血片中血小板偶见并可见大量红细胞裂片，结合现有信息初步考虑TTP可能。临床医生得知结果后表示他们也正在考虑TTP，也已经请血液科会诊过了，同时也表示将加做 ADAMTS-13 活性检测并立即着手准备给患者血浆置换。后续检查结果符合诊断，如下图。

不幸的是，由于病程已经进入末期，患者虽然在经过2次血浆置换后，短暂获得了缓解，但很快又继续恶化，最后不得已放弃了治疗。2次治疗后的血常规结果如下图：

当我们遇到一份血小板计数结果较低的检测报告时，首先我们可以查看血细胞分析仪报警信息，经常可以了解到一些有价值的信息，然后检查标本是否存在凝块，同时按照血常规复检规则进行血涂片镜检。本次病例标本经过检查后，未发现血液凝块，镜检后也未发现血小板聚集、血小板卫星现象、冷凝集、巨大血小板等可造成血小板假性减低的情况，因此所测结果可靠，镜下也确实偶见血小板。

但我们的工作要是在这里结束，把报告审核发布出去，那就犯了个大大的错误，只注意到了血小板，忽视了对其他细胞的观察，容易对结果做出片面的分析判断。本病例的镜下除了血小板减少外，存在着明显的红细胞裂片，而当红细胞裂片>1%时，即有临床意义，特别是对于TTP的诊断有重要价值。而TTP是临床急重症，我们要是能把这个重要信息第一时间告知临床，也许就能帮助临床尽早发现苗头，尽早干预治疗，或许能在治疗过程中起到决定性作用！

只是非常的不幸，本病例中，我们虽然第一时间发现了异常并通知了临床，患者临床症状跟后续检查也支持了我们的推论，临床医生也尽早的进行了针对性的血浆置换治疗，最终的结果却还是不尽人意。患者就医时已进入“五联症”时期，错过了救治的黄金时间。

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种临床急重症，其发病机制是由血管性血友病因子裂解酶（vWF-CP）即 ADAMTS-13 活性的缺乏，导致超大分子量的vWF多聚体不能被正常降解，后者可以促进血小板粘附与聚集并形成微血栓。典型的临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少性出血、神经精神异常、发热及肾脏损害。本病发病急骤，病情凶险，如不及时治疗则病死率可达90%。

TTP 起病急骤，临床表现以微血管病性溶血性贫血、血小板减少和神经精神症状组成的“三联征”为特征，若同时伴有发热和肾脏损害，则为本病典型的“五联症”。近年来的研究表明，最敏感且具有普遍意义者仅两项，即“二联征”：血小板减少与微血管病性溶血性贫血，二者可见100%的患者中。因此，凡同时出现血小板减少和微血管病性溶血性贫血，又能除外其他可能时，即可初步考虑TTP。若能及早确诊或高度怀疑，应尽早积极治疗，及时启动关键性治疗血浆置换是救治成功的决定性因素。

作为检验人员，在考虑本病时应特别注意外周血涂片中的畸形和裂片红细胞，若数量增多则是有利的佐证。应在继续搜寻诊断依据的同时，尽早配合临床实施相应治疗，特别是血浆置换，以求最佳疗效。这份病例中，我们通过观察红细胞形态而进行识别并参与临床辅助诊断，第一时间发现异常并通知临床，帮助临床尽早确诊尽早治疗，也一定程度的帮助了患者。

参考文献：

[1]夏薇,陈婷梅，等.临床血液学检验技术.北京：人民卫生出版社，2015.

[2]卢兴国.外周血涂片细胞学检查的临床意义.维普期刊专业版 ，2012-04-017.

[3]阮长耿，余自强.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识（2012版）中华血液学杂志，2012；33（11）：983~984

编辑：骆秉涵