披着「羊皮」的M3

在此，笔者分享两例血常规结果很相似，但是最终诊断却大相径庭的病历。希望作为检验人员的我们对于可疑标本都需要更多的耐心和细心，尽量避免漏诊，为每一位来就医的患者保驾护航。

病例1：

患儿男，9个月大，发热1周住院，患者入院后反复高热，热峰39.2℃，无寒战、抽搐，无咳嗽，无鼻塞、流涕，无喘息、气促，无呕吐，无腹泻，胃纳可，二便未见异常。

查体：神志清，精神、反应可。口唇红润，口腔粘膜无出血点及溃疗，咽充血。呼吸平稳，节律规则，双肺呼吸音对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜区末闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

图1 患者1血常规和CRP

病例2：

患儿男，8岁，急性咽炎伴随发热⼊院，中低热为主，热型不规则，最高体温38.7℃，无寒战抽搐，无咳嗽、咳痰，无流涕、鼻塞，无眼红，无手足硬肿及脱屑，无皮疼。伴脐周疼痛，呈持续性，不剧烈，无明显加重及缓解因素，无呕吐、腹泻。

图2  患者2血常规和CRP

病例1：

该患儿⽩细胞轻度升⾼，以淋巴细胞为多，中性粒细胞⽐例明显降低，绝对值＜1×10⁹/L，血象符合中性粒细胞减少症，轻度贫血，血⼩板计数正常，伴有炎症指标明显升⾼。

复片外周血细胞形态分析：以淋巴细胞为多，偶见异型淋巴细胞；中性粒细胞少见，但是可以见到核左移、杜勒⼩体、中毒性颗粒及空泡变性。由此考虑患⼉可能先有病毒感染，由于婴幼⼉骨髓成⻓的特殊性及骨髓屏障功能的不完善，病毒感染容易引起骨髓粒细胞成熟障碍，导致释放⼊外周⾎的成熟粒细胞减少，并发二次感染，所以炎症指标明显升⾼。

骨髓细胞学检查如下：

图3 患者1骨髓涂片，瑞氏吉姆萨染色，10×100

粒系统应激性增生明显活跃，有明显感染表现，但是以中晚幼粒细胞为主，成熟阶段减少，符合成熟障碍的表现，将结果与临床医生沟通，临床抗感染治疗后患儿症状减轻，康复出院。

病例2：

该患儿⽩细胞降低，以淋巴细胞为多，中性粒细胞⽐例明显降低，绝对值＜1×10⁹/L，血象符合中性粒细胞减少症，轻度贫血，血小板计数正常，伴有炎症指标明显升⾼。

这个时候如果只是上机复检偏低的⽩细胞，没有进⾏外周血细胞形态复核，那就不可能发现异常。笔者也是带着看看患者中性粒细胞是否有明显感染表现的⼼态去复⽚的，由于⽩细胞数量极低，所以复⽚难度很⼤，细胞很难找，结果却出乎意料，中性粒细胞并没有明显的感染变化，反而是在涂⽚的海岸线位置找了⼏个异常的细胞。

图4 患者2外周血涂片，瑞氏吉姆萨染色，10×100

细胞呈内外浆变现，颗粒很多，胞核扭曲、凹陷或呈蝴蝶状，可⻅柴捆样奥尔⼩体，这是典型的异常早幼粒细胞，也是我们常说的M3，由于细胞含有⼤量颗粒，释放⼊血可引起凝血功能异常，患者常常死于脑出血，DIC等严重的并发症。想到这里，我第⼀时间给管床医生打了电话，建议做骨髓细胞形态及监测凝血功能，注意出血等。临床也很信任，当晚就抽了骨髓，形态如下：

图5 患者2骨髓涂片，瑞氏吉姆萨染色，10×100

图6 患者2骨髓涂片，过氧化物酶染色，10×100

相当典型的急性早幼粒细胞白血病的形态学表现（内外浆、蝴蝶核、柴捆奥），过氧化物酶染⾊强阳性,于是诊断就明确了，患者马上转院治疗，没有耽搁。

急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic  leukemia，APL）为急性髓系白血病中的一种，根据FBI分型属M3型，占儿童急性髓系白血病的10%^[1]。临床表现为骨髓造血系统衰竭及白血病细胞浸润脏器，并伴有发热、皮肤黏膜苍白、出血及淋巴结、肝脾肿大等体征。

其实验室表现血红蛋白和红细胞呈不同程度的降低，白细胞多增高，外周血可找到异常早幼粒细胞，血小板常降低；凝血功能异常；骨髓涂片形态学以异常早幼粒细胞增生为主，细胞胞浆中含嗜天青颗粒^[2]。此病常以严重出血的弥漫性血管内凝血为首发表现，起病凶险，预后极差易导致早期死亡。

随着医疗水平的进步，近几年采用全反式维甲酸联合砷剂诱导分化治疗后，APL的预后得到极大的改善，近年来5年生存率达90%以上^[3]。因此，及早诊断APL，及早开始治疗能极大地提高治愈率，任何延迟都可能增加出血的风险。此病早期外周血中异常表现不明显，容易造成误诊漏诊，延误治疗。

近年来，由于各种新技术的应用，血细胞分析仪的检测性能越来越强大，检测参数也越来越多，特别是全自动流水线血细胞分析系统的使用，使得实验室越来越依赖这样的设备来完成大量的血常规检验工作。

在样本量加大及人员缺乏这种环境下，很多时候复检也只是单纯依靠重新上仪器复查，而没有进行形态学复检。这样使得外周血涂片检查的重要性被逐渐淡化和忽视。进行显微镜涂片复检，除了可以发现是否有各系原始或幼稚细胞外，还可以发现白细胞内的颗粒变化，中性粒细胞毒性改变，如中毒颗粒、空泡变性、杜勒小体及白细胞体积大小不均等；核左移与核右移；是否吞噬病原微生物等现象。

这些问题的发现，对诊断传染性疾病、严重感染、中毒、血液肿瘤等具有重要意义，还对疾病的治疗和预后判断具有一定的帮助。

所以对于异常的外周血结果，外周血细胞形态分析是⾮常必要的复检手段。而且像病历2中外周血细胞少的标本，一定要浏览全片，特别是海岸线（片尾）的位置，由于异常细胞一般胞体偏大，推片的时候容易推在片尾或者上下两边。

在这两个病历中，中性粒细胞减少症只是⼀个临床诊断概念，只要中性粒细胞绝对值低于某⼀数值时，就可以诊断，对于检验人员来说，并没有太⼤的参考意义，我们只有跳出这个范畴，才能不被这个所束缚，以致影响最终结果判断。

编辑：方研