血常规散点图里的某些信息，为什么造成了很大的困扰？

案例一

9月25日临检班，在审核42号血常规时，发现白细胞散点图中淋巴细胞与单核细胞一起出现灰区，如图1、2，WBC 9.56×10⁹/L，中性粒细胞比率26.6%，淋巴细胞比率50.1%，单核细胞比率22.0%，嗜碱性粒细胞比率1.3%。RBC 4.59×10¹²/L，HGB 147g/L，MCV 89.5fL，PLT 206×10⁹/L。

图1

图2

查看患者信息，男，54岁，临床诊断：头痛、血管性头痛、急性支气管炎。行推片染色镜检，如图3、4，手工分类：中性粒细胞42%，淋巴细胞14%，单核细胞7%，异型淋巴细胞37%，偶见大血小板。

图3

图4

查询患者电子病历得知，患者因“头痛13天”入院，11天前受凉后出现咽痛、咳嗽、咳痰，痰为白色粘液性。体温36.2℃，咽部充血，扁桃体不大。

看到镜下37%的异型淋巴细胞，结合患者症状（头痛13天，可能发热期已过），莫非是传染性单核细胞增多症（IM）？

【临床沟通】

致电临床医生，询问患者相关症状，临床表示：患者无发热，淋巴结有点肿大，咽炎也有点。于是将IM的怀疑告知临床。

由于自己并未遇到过成年人的IM，为验证猜想，将患者标本进行加做EB-DNA，结果显示阴性，同时外送EB病毒衣壳抗原IgM抗体，结果显示阴性！如图5

图5

怀疑均被否定，通知临床可以不用考虑IM，临床也反馈道，在得知检验科镜检结果，再次进行触摸患者淋巴结小于1cm（IM的临床症状淋巴结一般大于1cm）并综合患者体征，排除IM可能性。

【临床治疗】

最终，临床考虑病毒性感染（排除IM），加用感冒清颗粒口服。经过几天住院治疗，患者症状好转，无头痛、无咽痛、咳嗽。10月2日血常规显示，白细胞散点图灰区不见了，如图6。

图6

如果说该患者的诊疗比较简单、快速，接下来要说的这位患者病情就有点曲折了，一度让临床棘手。

案例二

10月12日，同事在审核54号血常规结果时，发现其白细胞散点图出现灰区，如图7、8，和案例一的患者如出一辙，也是淋巴细胞和单核细胞不分。

WBC 16.93×10⁹/L，中性粒细胞比率15.5%，淋巴细胞比率56.1%，单核细胞比率23.6%，嗜酸性粒细胞比率3.0%，嗜碱性粒细胞比率1.8%。RBC 4.99×10¹²/L，HGB 164g/L，MCV 97.2fL，PLT 83×10⁹/L。

图7

图8

行推片染色镜检，如图9、10，所见：异型淋巴细胞占比54%，中性粒细胞18%，淋巴细胞19%，单核细胞3%，嗜酸性粒细胞4%，嗜碱性粒细胞2%。结论：异型淋巴细胞54%，考虑传染性单核细胞增多症可能，建议加做EB病毒DNA、EB病毒核衣壳抗原IgM。

图9

 图10

查看患者电子病历得知：患者，男，44岁，临床诊断：慢性心力衰竭。1天前发热，体温达37.8℃，有阵发性咳嗽、咳痰、呼吸困难，伴腹胀、纳差、皮疹3天，遂入院就诊。1年前在外院曾行心包剥离术。

临床采纳建议，加做相关检查。但结果却都为阴性，如图11、12，着实让人摸不着头脑。如图11，EB病毒衣壳抗原IgM阴性。如图12，EB病毒DNA阴性。

图11

图12

【错综复杂】

看到这，我们都可以排除了IM，但患者的病情却没有想象中的那么好治。追踪患者生化结果，可以发现甚至出现了“胆酶分离”现象，结果绘制如表1

表1

相对应的追踪患者14日到16日血常规结果，其白细胞散点图也是一直呈现灰区现象。

10月14日血常规

10月15日血常规

10月16日血常规

直到10月30日，患者的血常规灰区才消失，如图13。但是在这住院期间，临床可谓是非常棘手，所有疾病均排除了一遍，却似乎一无所获感觉。如：IM最先排除，接着是感染性心内膜炎、自身免疫性肝炎、病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒、肝衰竭、过敏性肝损害等。

图13

1、综合案例一、二来看，患者血常规中淋巴细胞散点出现灰区，镜下可见大于10%的异型淋巴细胞，虽然两个患者的临床症状各有不同（发热、咽炎、淋巴结肿大、皮疹等），但我们都犯了一个先入为主的错误，习惯性的以为就是传染性单核细胞增多症。

2、为什么我们在加做EB病毒DNA同时，还要做EB病毒核衣壳抗原IgM呢？

这是因为：两个患者的症状虽各有不同，但病程的进展有时间先后。IM患者外周血中EBV载量在2周内达到峰值，随后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸。而EB病毒衣壳抗原IgM可维持4~8周，最长可达3个月。[1] 

但由于EBV感染的血清学反应复杂多变，有的病例衣壳抗原IgM抗体会延迟、持续缺失[1]。而EBV-DNA检测采用的是定量聚合酶链反应，能快速、敏感、特异性地检测EBV-DNA，提示存在病毒血症。

所以，这两个检查项目各有优缺点，可进行互补。

3、总结以上两个失败的案例，发现成年人的IM并不是像儿童的IM一样如此典型。根据科室经验，儿科患者一般血常规淋巴细胞出现灰区，异型淋巴细胞大于10%，结合淋巴结肿大、发热，基本很大概率就是IM。

4、IM需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、风疹病毒等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与CMV有关。这也告诉我们需要更加丰富临床知识及不同病情间的鉴别诊断。

5、在与外院的老师交流得知，异型淋巴细胞的出现，除了病毒性疾病可导致外，甚至药物也可导致异淋的出现。

翻阅文献可知，万春雷和孙传寿两位老师就曾报道过一文 《药物超敏综合征误诊传染性单核细胞增多症1例》，该患者：高热5天，全身浅表淋巴结肿大，肝、脾肿大，EBV抗体IgG阳性，异淋达48%。不得不感慨，临床病情真是复杂多变。

最后，我们也对建议性报告进行了反思，对于成年人血涂片出现大于10%的异淋，如果患者的临床症状并不是非常典型或只有一两个症状，不建议将考虑传单写入建议性话语中，以免误导临床。