11月26日临检班，自己在审核血常规27号标本时，发现该患者嗜酸性粒细胞比率异常增高明显，竟达到了20.5%，如图1。WBC 7.51×109/L，RBC 4.28×1012/L，HGB 130 g/L，MCV 93 fL，PLT 257×109/L查看患者信息，女，66岁，血常规除嗜酸性粒细胞比率高之外，余基本正常。行推片染色镜检，如图2、3，图2黑色箭头为嗜酸性粒细胞，该视野可见3个嗜酸性粒细胞。镜下结果与血常规符合，考虑到患者为康复科患者，只有嗜酸性粒细胞增高，联想到血液病（慢性粒细胞白血病）的可能性忽略不计。那就剩下要么过敏，要么就是寄生虫感染。查阅电子病历得知：患者因“右侧腰腿痛1年”入院，有慢性胃炎病史。初步诊断：1、腰椎间盘突出伴神经根病；2、慢性胃炎。看完病历，未记录患者相关皮肤潮红、瘙痒之类症状，过敏因素便可排除。于是，前往临床窗口查找该患者大便标本，正好粪便自动分析仪在检测该患者标本。神奇的是，仪器竟然没有发现虫卵，如图4，结果为：黄软便、隐血（胶体金法）弱阳性。仔细查看仪器拍摄的镜检图片，发现可见夏科雷登结晶，如图5，红色框框内的为夏科雷登结晶。既然仪器没发现虫卵，那就自己手工镜检，此时，自己也犯了一个先入为主的错误。将患者大便混悬液加入滴有10%KOH的试管中，根据检出肝吸虫的经验，在大便混悬液加入几滴10% KOH可以轻松去除杂质、去除异味、快速显现虫卵。然而，这一次，自己真的跳坑了。涂了两张玻片，均未见到肝吸虫卵。莫非不是肝吸虫卵？不会是其它卵壳薄的虫卵吧？于是，自己更换另外一种方法：饱和盐水漂浮法。取一个日立杯，加入一点饱和盐水，再加入大便混悬液，最后加入饱和盐水至将满却不溢出杯口，取一张玻片盖在杯口处，静置15分钟左右，如图6。将玻片垂直向上提起，敏捷翻转，镜检如图7、8、9，终于发现你，钩虫卵！虫卵清晰可见，卵壳薄，内含多个卵细胞，背景杂质少，有一种看教科书虫卵图片的感觉。最终，可以确定患者嗜酸性粒细胞比率高达20.5%原因竟是钩虫卵感染所致。但为什么患者的血常规HGB 130g/L，丝毫无贫血症状呢？LIS系统显示患者既往血常规结果2020年1月13日嗜酸性粒细胞比率14.9%，余也是基本正常，如图10。难道检验科在之前就漏检了虫卵？患者之前就已经感染了钩虫？另外，患者的慢性胃炎病史，真的就是胃炎吗？问题不断的涌现，看似拨云见日，却又深陷迷雾重重。找到钩虫卵后，既然有诸多疑问，不妨试着与临床沟通，了解患者的病情或许有所收获。根据钩虫成虫的致病性，告知临床医生，患者的慢性胃炎或许是假的。因为在临床上，钩虫病所致消化道出血常被误诊为消化道溃疡、痢疾、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌和胆石症等疾病。[1] 患者的胃炎诸如上腹痛、食欲不振、恶心等症状，会误导临床以为是胃炎。该患者的隐血试验为胶体金法，查看隐血试剂说明书，样本中常见的干扰物质如动物血红蛋白、肌红蛋白、维生素、含过氧化物酶的绿叶蔬菜、铁剂、中药成分等不影响检测结果，也证实患者却有消化道出血，只是量极少而已，也可以间接的和钩虫病相对应起来。临床表示：患者为敬老院老人，听力下降，基本上无法沟通交流，病史也无法具体询问得知。之前住院，患者未留取大便标本。1、患者在1月13日嗜酸性粒细胞增高明显，却未及时提示临床并积极寻找原因，以致于11月26日血常规嗜酸性粒细胞继续增高，说明我们有些工作还是没能做好。2、在检查虫卵时，自己犯了先入为主的错误，以为本地区肝吸虫居多，猜想患者应该是肝吸虫感染，竟以10%KOH溶液与大便标本相混匀，导致始终未检见虫卵。最终，依赖饱和盐水漂浮法才查出钩虫卵。同时，自己也试验证明：钩虫卵在10%KOH溶液下会溶解消失，因为钩虫卵卵壳薄，容易被溶解。而肝吸虫卵卵壳厚，不畏10%KOH溶液。所以，10%KOH溶液与大便标本混匀找虫卵方法，适合卵壳厚的虫卵。3、钩虫感染早期或急性期患者，血液学检验外周血中嗜酸性粒细胞常达15%以上，最高可达86%。无症状带虫者和钩虫患者是本病的传染源。[1] 综合考虑，患者可能在1月份已经感染钩虫，并处于一种无症状带虫者状态，因为人体感染钩虫后是否出现临床症状，除与感染数量有关外，也与人体健康状况、营养条件及免疫力有着密切。由于1月份住院期间并未留取大便标本，故无法检出虫卵。血常规中嗜酸性粒细胞比率增高，大便标本可见夏科雷登结晶时，一定要高度怀疑寄生虫感染。10%KOH溶液去味、去杂质找虫卵的方法，适合卵壳厚的虫卵，各位老师在运用此法时，应注意。
· 参考文献
[1]沈继龙,张进顺.临床寄生虫学检验第4版[M].北京:人民卫生出版社,2012:22-26
