少见的低纤维蛋白原血症，原因是什么？
凝血常规四项，一个简单又复杂的检验项目。主要包括凝血酶原时间（PT）检测、血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）检测、血浆纤维蛋白原（Fg）检测以及血浆凝血酶时间（TT）检测。
其中纤维蛋白原由肝脏合成，是血浆浓度最高的凝血因子，是凝血因子大家族中的灵魂人物，江湖尊称老大即凝血因子I。它是凝血级联反应的终极目标，将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，然后在XIII因子的协助下形成稳固的凝块，在维持机体的凝血、出血平衡中发挥中重要的作用。现给大家分享一例我科发现的第一例遗传性异常纤维蛋白原血症。
患者，女58岁，于半月前无明显诱因出现双下肢肿胀，以足踝为甚，无恶心呕吐，无低热、盗汗，无发热、咳嗽，半月前出现头晕心慌，现症状反复，为求进一步诊疗，遂来我院，门诊以“下肢肿胀”收入院。病程中，患者精神、饮食、睡眠可，大便正常，口干，小便频繁。既往颈椎病病史，否认外伤史，否认“冠心病”等特殊病史，否认肝炎、结核等传染病病史。
入院完善相关实验室检查血常规，生化相关检验。除谷丙、谷草转氨酶稍高，其他基本正常，凝血五项结果却有了异常。FIB提示曲线错误，lis结果显示****。查看原始曲线，反应曲线低平，仪器结果为0.39，启动2:1浓缩复查，结果为0.42。
如此低的纤维蛋白原结果必要启动原因分析：
1.是不是仪器试剂原因呢？查看今日质控在控，其他病人结果fib不同高低值均有，无明显异常，可排除这方面的原因。
2.是否为标本采集问题，采血不畅？血凝块导致假性偏低呢？查看血样清晰透明，无肉眼可见凝块。那会不会有肉眼不可见的微小凝块呢？根据凝血的其他结果，PT、APTT、DD基本正常，也可排除。
3.是不是肝功能异常导致的生成减少呢？查看肝功能结果依然可排除。
4.是否继发其他疾病导致的减少呢？依据现有结果以及临床表现基本也可以排除DIC、纤溶亢进等原因。
5.是否为药物干扰所致呢？经和其管床医生联系，该患者为新入院患者，未做治疗，日常除了普通抗高血压的药物外未服用其他药物，故排除。
于是考虑原发性纤维蛋白原减少，那到底是低纤维蛋白原血症还是异常纤维蛋白原血症呢？我科FIB检测同时采用的FIB-Clauss法和FIB-PT演算法，查看仪器原始检测的PT演算法结果为2.64，计算FIB-PT演算法/FIB-Clauss法比值约为6.28远大于1.43，FIB-Clauss法/FIB-PT演算法比值约为0.16远小于0.7，心中立马有了怀疑的对象“异常纤维蛋白原血症”。
在和临床沟通患者体征以及用药情况时，建议给患者重抽一份凝血复查，并建议给其直系亲属也抽一份凝血标本免费检查。患者重抽复查结果以及其儿子的凝血结果与其原始结果表现类似，PT、APTT基本正常，TT轻度延长，FIB-Clauss法异常偏低，FIB-PT演算法结果正常。到此，基本诊断该患者为遗传性异常纤维蛋白原血症，并建议做基因测序以明确基因突变与出血、血栓形成临床表现的相关性。患者及其儿子的检验结果如下：
图 凝血结果
图 血常规
图 生化结果
Fg由3对肽链（Aα，Bβ和γ）组成的对称性6聚体，由位于4号染色体q31.3的FGA，FGB，FGG三个基因编码形成，其中FGB为限速基因，在炎症、感染等情况下，三个基因的转录水平会上调，使血浆中Fg水平上升，故又称为急性时相反应蛋白。
遗传性异常纤维蛋白原血症（CD）是指一类编码纤维蛋白原相关基因（FGA，FGB，FGG）突变引起的纤维蛋白原分子结构异常与功能缺陷的一种遗传性疾病，绝大多数为常染色体显性遗传。CD患者因基因突变位点不同而呈现不同的临床表现，约55%的患者无任何症状，25%的患者有出血的表现，还有20%的患者有血栓的形成，部分患者既有出血表现也有血栓形成[1、4]容易漏诊或误诊，因此其诊断主要依赖实验室检测。
实验室检查：
Fg实验室检测常用方法主要有Clauss法和PT演算法。Clauss法是在稀释后的待测血浆中加入足量的凝血酶，然后测定血浆凝固的时间。血浆凝固所需的时间与Fg浓度呈负相关，将凝固时间与定标曲线比较从而计算样本中Fg的浓度，测定的是Fg的功能活性水平，是美国国家临床检验标准委员会（NCCIS）推荐的常规方法。
PT演算法是一种间接测定Fg质量的方法，在测定PT的同时，依据血浆浊度的变化来推演纤维蛋白原的含量。但是黄疸、溶血、脂血等可能会因影响到浊度的因素对结果产生干扰。
多项研究结果表明：Clauss法和PT演算法联合应用测定纤维蛋白原是遗传性异常纤维蛋白血症既特异又敏感的检查项目[2]。对于可疑CD患者，或为了明确患者基因突变与出血，血栓形成临床表现的相关性，可以进行DNA测序或者质谱分析。
诊断标准：
目前国内外尚无统一的CD诊断标准，周伟杰、闫婕等人依据各类文献及其实验研究成果，提出了一种简便实用有效的诊断方案[2-3]。
1. 临床表现：大部分患者无任何症状，少部分患者有轻度出血和（或）血栓形成。
2. 凝血功能检查：患者Fg为PT演算法正常或增高，Clauss法明显降低，Fg抗原/活性比值（PT演算法结果/Clauss法结果）>1.43，或Fg-Clauss法结果/PT演算法结果<0.7；TT延长；PT、APTT通常无异常。
3. 家系调查：绝大多数患者为常染色体显性遗传，患者和父母一方或其它家系成员具有相同的凝血功能检查结果和临床表现。
4. 基因检测：对于可疑患者，或者为了明确患者基因突变与出血，血栓形成临床表现的相关性，需要进行Fg的缺陷基因检测。
管理策略：
由于CD比较罕见，而且大部分是以病例报道，未进一步的随访，缺乏大量证据。目前对于CD患者的管理策略主要来源于专家共识，具体内容见下表[5]：
对于基层实验室，如何利用现有的实验室检测条件，将检验结果的临床应用发挥到极致，做好临床的侦察兵，是我们检验人努力的方向。不断修炼自身，夯实专业素质，学习临床思维，遇到异常结果，多一份思考，多一点沟通，多查一些资料，多花一段时间，你收获的不仅仅是知识的积累，同事的尊重，更是对藏在这背后的生命的敬畏
编辑：骆秉涵
