三例纤维蛋白原降低案例分析

作者：黄春秀刘禹许冠群叶佳佳黄春秀（深圳市第二人民医院）刘禹（上海交通大学医学院附属瑞金医院）许冠群叶佳佳（中国科学院大学宁波华美医院） 4304 2022-07-18

在凝血功能检测日常工作中，纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）结果异常是我们出凝血检验人经常遇见的情况。尤其是面对Fg异常减低时，检验前、中、后的质量控制非常重要。下面通过三例Fg降低的结果来进行阐述。

病例一

患者：费某，女，83岁

现病史：患者数天前不明原因出现牙龈出血，曾至某医院就诊，凝血功能结果异常：凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、Fg均未出现凝集，提示超出检测限，D-二聚体、纤维蛋白(原)降解产物（fibrin/fibrinogen degradation products，FDP）结果正常。遂至上海交通大学医学院附属瑞金医院出凝血门诊就诊。患者自诉去年五月份发生过一次消化道出血。目前身上未见出血点和瘀斑。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病。

月经史：闭经前月经量和周期均正常。

生育史：生育过多名子女，顺产，过程顺利。

病例二

患者：代某，女，24岁

现病史：患者G3P2（孕3产2），现停经17周，要求终止妊娠。因流产术前检查，发现Fg明显减低，遂至出凝血门诊就诊。

既往史：既往体健。

月经史：平素月经规律，量正常。

生育史：生育过2名子女。

病例三

患者：唐某，男，76岁

现病史：患者数天前左下肢突发疼痛，前往血管外科就诊，B超示左下肢动脉栓塞，凝血功能异常，遂至出凝血门诊就诊。

既往史：既往体健。

家庭史：其女儿与患者有相同的凝血功能异常伴动脉血栓病史。

「实验室检查」

完善相关检测：三例患者的血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血小板聚集功能均大致正常，凝血功能的检测结果如下：

「结果分析」

三个病例的Fg结果均明显减低，检查标本，无黄疸、溶血、脂血，未见凝集。三例患者的D-二聚体和FDP均正常，基本可排除标本微凝集。抽血量适中，结果均小于本室设立的危急值（Fg<1g/L）,按照危急值处理流程进行复检，及时发出报告并通知临床。

为了推断病例一凝血四项（PT、APTT、Fg、TT）均未凝集的原因，我们设计了两个试验来进行论证。方案一：收集多例PT、APTT、TT均正常，Fg超过5g/L，无脂血、黄疸，排除遗传性/获得性凝血因子异常的标本作为参考浆1，测得参考浆1的Fg为5.79g/L。

将病例一的标本与参考浆1的标本按照9:1比例混匀上机检测。同时也采用了第二个方案进行推断，取一例肝硬化病人的患者血浆作为参考浆2（参考浆2:PT 57.4秒，APTT 52.3秒，Fg 4.7g/L，TT 16.8秒），将病例一的标本与参考浆2的标本按照9:1比例混匀上机检测：

从两个方案的结果来看，将病人血浆与估算达到检测限（预计按比例混匀后Fg检测值至少达到Fg的检测限的最低值）的标本混匀后检测，PT、APTT均正常，说明病例一内外源性凝血因子活性大致正常，造成凝血四项结果均不凝集的原因为极低的Fg。设病例一患者血浆中的Fg含量在方案一为Y1g/L,通过公式5.79×0.1+Y1×0.9=0.68，得出Y1为0.11；设病例一患者血浆中的Fg含量在方案二为Y2g/L,通过公式4.7×0.1+Y2×0.9=0.68，得出Y2为0.16。从这两个方案都可以推算出Fg的含量低于0.2,低于仪器的检测限。

三例患者的凝血因子检测结果如下：

三例患者的内外源凝血因子活性均正常，由此可以进一步确认造成病例一凝血四项异常的原因可以排除内外源凝血因子的缺陷，三例患者的Fg均明显减低，而肝、肾功能检测结果大致正常，可排除合成不足、丢失过多所致的Fg降低。

为了进一步查找Fg结果偏低的原因，同时将三例患者的标本采用具有PT-演算法测Fg含量的仪器上进行检测以及检测三例患者Fg的抗原值。结果如下：

由此可见，三例患者无论是Fg-clauss法/Fg-PT演算法还是Fg-clauss法/Fg-抗原结果均小于0.7，可以初步诊断三例患者均为异常纤维蛋白原血症。在我们日常凝血工作当中，发现PT、APTT大致正常，TT延长，Fg明显降低时，应该加做Fg抗原或使用具有Fg-PT演算法功能的仪器检测Fg的量。

讨论

异常纤维蛋白原血症分为获得性和遗传性。获得性异常纤维蛋白原血症常见于肝功能受损和肿瘤患者，由于体内唾液酸增多，影响纤维蛋白的聚合，造成Fg的假性减低。遗传性异常纤维蛋白原血症(Congenital Dysfibrinogenemia CD)包括两大类：I型缺陷(Fg量的缺陷)，包括无Fg血症或低Fg血症，血浆Fg含量水平降低；II型缺陷(Fg质的缺陷)，包括异常Fg血症或低异常Fg血症，血浆Fg抗原水平正常或降低而活性不成比例的明显降低。绝大多数遗传性纤维蛋白原异常为常染色体显性遗传。

异纤患者临床表现呈现多样性：①无症状：约占55%，多为凝血常规检测发现；②出血：约占25%，多为轻度出血；③血栓：约占20%，会有下肢血栓风险，少数患者既有出血又有血栓的风险。病例一患者的Fg 值Clauss法 < 0.5g/L，该患者年轻时无症状，正常生育过多名子女。根据Fg-Clauss法/Fg-抗原<0.7，该患者初诊为低异常纤维蛋白原血症。病例二为患者流产术前常规检测发现，根据Fg-Clauss法/Fg-抗原结果，初诊为异常纤维蛋白原血症。病例三为血管外科有血栓史的患者，Fg-Clauss法/Fg-抗原<0.7，其女儿也有相同的凝血异常及动脉血栓病史，故可初诊为异纤伴血栓。

对于异纤患者的任何治疗均应考虑患者病史和家族史。对于那些出血的病人，功能性Fg应该提高并维持于1.0g/L以上直到止血。根据每1g冻干人纤维蛋白原输注常可提高受者血浆0.25g/L 的Fg水平，病例一由于Fg含量极低(小于检测限0.3g/L)，当患者出现出血症状时，临床输注4g冻干人纤维蛋白原后患者出血症状好转。病例二输注2g冻干人纤维蛋白原后，采用利凡诺催产，并在B超监视下行清宫术，手术顺利，术后滴注氨甲环酸止血，数天后出院。病例三因患者及其女儿均为异纤伴动脉血栓病史，临床予以抗板治疗（服用阿司匹林和替格瑞洛）一般状况良好。

从这三例低纤维蛋白血症案例中，我们应善于采用本实验室现有的检测能力为临床提供及时准确的检验报告。如病例一凝血四项均出现未凝集，即使重抽血复查结果也一样，这时候可以采用不同血浆与病浆进行混合后检测，可以快速找到引起凝血功能异常的原因，无须等到凝血因子结果出来(大部分实验室未开展凝血因子检测，需送外院或第三方检测机构)就可为临床输注冻干人纤维蛋白原治疗提供依据。为明确诊断，可以进行家系调查，了解家族史，必要时进行基因检测。

通过这三个案例，在凝血检测中当遇到低纤维蛋白原的结果时，我们检验人不能只是数字的搬运工，不仅要关注标本是否合格，检测中及检测后的分析也同样重要。

· 参考文献

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[2]周伟杰,闫婕,邓东红,林发全.遗传性异常纤维蛋白原血症的诊断[J].中华检验医学杂志,2020(04):406-407-408-409-410.

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[4]罗美玲,闫婕,林发全.遗传性异常纤维蛋白原血症及其实验室检查[J].广东医学,2015,36(17):2764-2766.DOI:10.13820/j.cnki.gdyx.2015.17.057.

[5]陈竺,陈赛娟.威廉姆斯血液学第9版(译本)[J].人民卫生出版社

编辑：骆秉涵

【来源：血栓与止血百家争鸣】

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