【检验临床面对面】明枪易躲，暗箭难防——检验科永远解决不了的痛

临床上医学检验分析一般要经分析前、分析中和分析后三个过程［1］。分析前过程是指从临床医生开出医嘱，到分析检验程序启动时终止的步骤。据报道，临床检验信息占临床诊疗辅助信息量的70%以上，但临床检验结果与临床诊断不相符合约为70%，而在实验误差中，检验分析前误差占70%，其中有65%与临床护理工作有关[2]。

【腾笼换鸟】

案例一：患者A，男，50岁。检测结果：Ca2+0.6mmol/L（参考范围：2-2.6mmol/L），ALKP5U/L，K+15.5mmol/L，标本未溶血，复查依旧。

沟通：护士将血常规的血液倒入生化管。EDTA螯合了ALKP所需的Mg2+和Zn2+，造成ALKP结果偏低；Ca2+被EDTA螯合，所以Ca2+结果偏低；EDTA-K2中的K+造成了血钾结果的极度偏高。

案例二：患者B，车祸颅脑外伤，凝血结果显示：PT>120s、APTT>180s、TT>120s，而FIB、D-二聚体、FDP无明显异常。

沟通：护士采血管用错，将EDTA的血倒入枸橼酸钠管送检测凝血。Ca2+是凝血过程中的关键成分，是第四因子，EDTA将Ca2+络合并完全拮抗，枸橼酸钠只能结合部分钙离子，所以导致三项凝血指标都延长，其他两项无异常。

【前功尽弃】

案例三：患者C，周一结果：Na+118mmol/L，K+16.8mmol/L，Cl+105mmol/L，Glu2.5mmol/L；

周二结果：Na+138.5mmol/L，K+4.12mmol/L，Cl+104.3mmol/L，Glu5.17mmol/L。两天的结果相差悬殊。尤其是K+和Glu。

沟通：临床周六采血后放冰箱里忘了发送到我科，周一发现后送到我科检验。由于周六的全血未离心分离，Na-K-ATP泵被抑制，促使K外排，Na进入细胞内；Glu降低则是被细胞代谢消耗。

案例四：患者D，上午WBC 1.9*10^9 ，HGB 44g/L，Glu 12.57mmol/L检验结果与临床不符，沟通后下午复查，结果恢复正常。

沟通：上午的标本，临床输液侧采血。

【防不胜防】

案例五：患者E，女，3个月。周一送检大便常规及病毒检测：黄色，水样便，潜血阳性，可见红白细胞，A群轮状病毒阳性。周四又送检同样检测：黄色，软便，潜血阴性，未见红白细胞，A群轮状病毒阳性。医生咨询病毒检测是否有问题，复测依然阳性。与患者家属沟通，第二次送的大便是在地上铲起来的。告知正确留取办法后，再测正常。

案例六：患者F，男，86岁。失去自理能力，最近小便有刺痛感，尿常规白细胞满视野，红细胞少许，镜下可见大量细菌，蛋白质和尿糖阴性。过三天复查，白细胞少许，红细胞未见，蛋白质和亚硝酸盐阴性，尿糖3+。血糖未见升高，无糖尿病史。

沟通：家属送检的尿液标本，使用雪碧瓶承装带来。瓶子前期未做洗刷等处理，饮料所含的糖分影响了尿糖的检测结果。

以上这些案例在工作中时常发生，只要我们秉持认真负责的态度，很多都会被我们发现并消灭掉。可是还有一些潜在的影响因素，不会轻易的被察觉，但是仍然会对某些检验项目造成显著的影响。如止血带使用时间超过1分钟，血清钾浓度升高2.5%[3]；超过1.5分钟，总胆红素浓度升高4.1%；超过3分钟，ALT的酶活性浓度升高15.7%；血清真空采血管中样本量只到刻度的1/5时，血清钾和LDH的浓度分别升高3.35%和7.98%；血液样本若不能在4h以内送到实验室，其葡萄糖和总胆红素浓度分别会下降10.1%和2.3%[4]，这类不合格样本不易被发现，但会造成严重的后果，如血糖浓度下降10.1%，这将严重影响医生对糖尿病的诊断和治疗。 

【心得体会】

分析前质量控制是实验室质量管理最薄弱，医护人员最难控制但必须控制的环节。目前我国护士仍然是检验分析前工作的主体，护理质量的规范化管理对减少检验前误差，提高检验质量尤为重要。但是得到一份合格的检测报告，还是需要我们医护人员相互协作，相互沟通；加强检验人员对基础理论知识的学习并培养发现和处理这种特殊结果的能力；加深临床医生对检验前质量控制的重视程度，以及对不合格检测结果的辨识能力，从实际出发，去伪存真。

质量前控制任重道远，需要所有的参与者砥砺前行。

参考文献

[1]王伟民.浅谈护理工作对检验分析前质量的影响及对策［J］.临床检验杂志,2007，25(6): 469

[2]申子瑜.医院管理学—临床实验室管理分册,北京:人民卫生出版社,2003

[3]曾洁,赵海舰,张传宝,等.19项临床生化检验项目的分析前变异和个体内生物学变异.中华检验医学杂志,2010,33(8):776-781.

[4]申子瑜,曾洁.检验分析前护理工作与临床检验质量保证［Ｊ］．中国护理管理，2011，11(2)：5-7.

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