这些检验科的做法涉及医保违规,检验人要当心!

镇江市医疗保险研究会、检验与临床 2022-08-17

镇江市医保局基金监管部门在日常巡查、交叉检查、飞行检查及基金审计检查中发现,部分定点医药机构存在重复收费、分解收费、超标准收费等违规行为,造成基金流失。

为增强全市医务工作者合理合规使用医保基金的意识,规范医疗服务收费行为,实现预防的精准性和有效性,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《江苏省基本医疗保险诊疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准》等相关文件规定,结合基金监管在日常检查和参与国家局、省局飞行检查中收集整理的频发易发违规问题,编印了《镇江市违法违规使用医保基金负面清单》,列举了部分常见易发多发的违规情形,本期内容带来检验医保违规风险点:


01
违法违规行为(71)

开展"细菌培养及鉴定"时在未明确阳性的情况下,套餐收取"细菌培养 +常规药敏定性试验"费用

问题定性∶组套收费,过度检查

说明∶未经省市主管部门批准,医疗卫生机构按自行设立的检查检验基本组合项目对患者进行检查、治疗并收费的行为,属强制服务并收费的价格违法行为

02
违法违规行为(72)

开展"粪便常规"检查时,套餐检查"粪便常规+粪寄生虫卵集卵镜检+ 粪寄生虫卵计数+一般细菌涂片检查"等多个项目

问题定性∶组套收费,过度检查

说 明∶未经省市主管部门批准,医疗卫生机构按自行设立的检查检验基本组合项目对患者进行检查、治疗并收费的行为,属强制服务并收费的价格违法行为

03
违法违规行为(73)

开展"尿常规"检查时,组套开展"尿液分析+尿沉渣定量""

问题定性∶组套收费,过度检查

说 明∶未经省市主管部门批准,医疗卫生机构按自行设立的检查检验基本组合项目对患者进行检查、治疗并收费的行为,属强制服务并收费的价格违法行为

04
违法违规行为(74)


将4.5元/次的"尿常规化学检测"对照为 10元/次的"尿液分析(干化学法)"收费

问题定性∶串换诊疗项目收费

说明∶"尿液分析(干化学法)"检查含白细胞(LEU)、PH值、亚硝酸盐(NIT)、蛋白质(PRO)、潜血(BLD)、尿比重(SG)、酮体(KET)、胆红素(BIL)、葡萄糖(GLU)、尿胆原(URO)、肌酐(CRE)、钙离子(Ca)、微量白蛋白(MCA)、抗坏血酸(VC)等14项,且含镜检

05
违法违规行为(75)

开展降钙素原检测时,将免疫法对照为发光法收费

问题定性∶串换诊疗项目收费

说明∶使用各种免疫法为40元/次,使用发光法为70元/次

06
违法违规行为(76)

开展糖化血红蛋白测定时,将各种免疫学方法对照为色谱法收费

问题定性∶串换诊疗项目收费

说 明∶使用各种免疫学方法30元/次,使用色谱法为60元/次

07
违法违规行为(77)

开展葡萄糖测定时,将非干化学法对照为干化学法收费

问题定性∶串换诊疗项目收费

说 明∶葡萄糖测定(4元/次)指各种酶法、酶电极法;干化学法为10元/次

08
违法违规行为(78)

开展心脏功能检测附实际检查的是"N端一前脑钠肽B型钠尿肽前体(NT-PROBNP)测定(收费项目缩码 250306013-a)",费用按照"B 型钠尿肽(BNP)测定(收费项目编码 250306012)"收取

问题定性∶串换诊疗项目收费

说 明∶"N端-前脑钠肽 B 型钠尿肽前体(NT-PROBNP)测定(收费项目编码 250306013-a)"200元/次,"B型钠尿肽(BNP)测定(收费项目编码 250306012)230元/次


09
违法违规行为(79)

收取了 ABO 血型鉴定(项目编码 260000002-a)后又加收RH 血型鉴定(项目编号 260000004)

问题定性∶分解项目收费

说明∶ABO血型鉴定(卡式法)含RhD 血型鉴定


010
违法违规行为(80)

开展结核杆菌检测时,将"结核杆菌抗体测定(30 元/次)",对照为"幽门螺杆菌抗体测定(65元/次)"收费

问题定性∶串换诊疗项目收费

说 明∶"结核杆菌抗体测定"和"幽门螺杆菌抗体测定"是两个不同的收费项目

011
违法违规行为(81)

给女性患者使用总前列腺特异性抗原测定(TPSA)、游离前列腺特异性抗原测定(FPSA)

问题定性:超限定支付范围

说明∶总前列腺特异性抗原测定(TPSA)、游离前列腺特异性抗原测定 (FPSA)一般限男性

由于各地医保政策与执行收费标准的不同,本文仅供参考!



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