李贵星教授：从检验的日常工作看检验专业教育的发展
开篇语：
女性，44岁，颈部淋巴结穿刺液，检查hTG(人甲状腺球蛋白），结果小于0.04，测不出。
华西互联网医院真好，患者不用来医院，网络搞定。
下午时分，正处理其他患者的检验报告，电话再次响起。患者又来电话“老师，谢谢！我在手机中看到结果了，我9月30号查血CT是300多，为什么这次20万？”再次给患者解释这二个结果巨大差距的原因是什么？血CT升高的意义是什么？（肿瘤有复发或转移）。淋巴结穿刺液CT结果异常升高的意义是什么？（肿瘤转移到淋巴结）。
如果按现行检验的要求，对样本负责，穿刺液的TG结果是准确的，发出报告就可以了，我们也没有任何的责任和错误，而后续的结果大概率是在MDT会诊时发现申请的项目错误，无法证实患者淋巴结是否发生转移，需要做穿刺液的CT检查，可是标本过了保存期，没有了，怎么办？重新穿刺？还是为此发生医疗纠纷？也许这些都不重要，最重要是患者失去了时间，而时间对于患者及时治疗是最最宝贵的。
我不清楚这算不算纠正一个医疗行为，也不知道这是不是检验医师未来的职责之一“审核医疗申请”（听梅奥介绍：高级检验医师有权限修改医疗申请），只是认为至少对患者而言是有帮助的。
我也不清楚患者后续是否会再次淋巴清扫 + 放化疗，还是仅进行放化疗，那是临床决定的事，我们的这一段完成了。
病例2：临床深感疑惑的甲功结果该如何解释？后续该如何办？
释甲功结果，问检验老师，检验老师也说不清，问贵老师。
其实二个医院的检验结果不同，但问题的实质是相同的，正好昨天在报告审核中就见到了这样的结果。随后将这种结果发给了二个医院的老师，现实中是存在这种结果的。
随后和同事宋教授及进修老师对该结果进行了深入分析。
熟悉甲功检查的老师，这张报告可以出吗？患者女性，30岁，病史信息显示为甲癌术后。
不懂甲功结果的老师估计会把这张报告发出去，只要质控在控，仪器在状态，结果保证就出，这个结果是什么意义，医生自己看。
而熟悉甲功结果的老师可能不太敢发出这张报告，5个指标，4个箭头，而且T3和T4结果变化相反，不是资深的内分泌科专家有时也看不明白，其他非内分泌的临床医生遇见这个结果，大概率是请会诊。
想告诉检验的同行们，你在审报告时认为结果奇怪不好解释，临床拿到结果后也不好解释，临床会来找你要求解释这个结果，我们肯定不能回答什么质控在控，复查一致这种风马牛不相关的话，如果你不能解释这个结果，临床就会给你一句：结果不对，做错了。也许解释疑难结果是未来检验医师的主要任务。
这不，临床的质询就来了，要求解释这种不合常理（和书本上说的不一样）结果的意义？是不是检验做错了？
这是一个在任何教材上找不到，网上也查不到的结果模式。
大家可以再好好看看这个结果，是分析误差？还是干扰？是什么原因导致了这个结果的出现？
其实这是一个并不少见而完美的检查结果，虽然书上和网上没有，不等于就不存在这种结果。
这就是医学的奇妙之处，也是人与人不同的完美体现。
这种结果模式背后是复杂的生理病理调控的结果，不合理的结果呈现是另一种堪称完美的结果。
医学追求的目标是为少数人服务，所谓少数人指那些疑难杂症的患者，不常见或罕见的疾病或结果模式。
下面我们一起来灵魂10问剖析这种结果背后的真相。
第1问：甲癌术后患者日常监测检查哪些项目？
这就是甲癌术后检查的完美项目，5项（TSH、FT3、FT4、TG、TG-AB）
第2问：这5项的意义是什么？
这个项目组合有三方面的意义：监控肿瘤有没有复发？外源补充的优甲乐是否足够？TSH是否降至合理的范围？
第３问：患者查TG的意义是什么？
此处查TG的意义在于监控甲状腺肿瘤有没有复发。对于甲癌全切的患者，TG是甲状腺滤泡上皮细胞合成，没有了甲状腺TG理论上结果为０，实际临床工作中，手术无法完全切除干净，会表现为生化反应不完全，会有少量的细胞残留，TG结果不会是０，但是一定不能高。TG是反映甲状腺上皮细胞肿瘤术后评估的完美指标，理想是没有，如同该患者的结果（<0.04),结果后面一定有一个向下的箭头，有向下箭头的结果同时TG小于0.28（基于我们自己的临床研究）是完美的结果。如果该结果后面没有箭头（TG结果在3.5-77.0之间），或者高77.0有一个向上的箭头，那是可怕的结果，即对于特定的患者，没有箭头的结果才是可怕的结果。（检验人不要只看有没有箭头，要结合具体的患者分析具体的结果，同样的结果在不同的患者意义完全不一样，有时相同的结果可能是相反的临床意义）。该患者的TG结果表明：在现阶段患者甲癌术后未出现复发或转移的表现。
第4问：患者为什么查TgAb? 这个项目通常不是用于桥甲炎患者的诊疗吗？这个甲癌患者为什么查TgAb?
是的，TgAb通常用于桥甲炎患者诊断的参考指标。此处查TgAb不是用于这个目的，查TgAb的意义在于正确分析TG结果的可靠性，上面说了TG才是反映甲癌有没有复发的指标，检验目前测定TG常用的方法为电化学或化学免疫发光法，即通过抗原抗体反应的原理进行检测，TgAb是机体产生的针对TG的抗体，在检测TG时会和TG结果在一起，从而通过方法学的原理影响TG结果的准确性（假阴性），如果TgAb结果很高，此时不能通过TG的水平变化来判断甲癌有没有复发或转移，那怎么办？对于有些患者可通过TgAb的水平升高来判断有没有复发或转移，这是另一个问题，有兴趣的老师可查阅我们的前期研究结果。
就这个患者目前的结果分析：TgAb结果正常，对TG测定影响小，TG结果准确可靠，患者目前没有复发或转移的可能。
第5问：患者FT4结果为何升高？
患者甲癌全切术后，不能再合成甲状腺激素，此时的需要外用优甲乐（甲状腺素片），升高的结果表明有外用优甲乐轻度过量，FT4升高是临床中常见的结果，为什么甲癌术后患者往往要多用一点点优甲乐，其实是为了通过负反馈抑制腺垂体表达TSH，这和压低TSH的目的有关。
第6问：患者FT3结果为何是降低的？
正常情况下，FT3有二种来源：即甲状腺滤泡上皮细胞合成和T4脱碘而来。该患者没有了甲状腺，不能合成T3，体内的T3只来源于T4脱碘形成。降低的FT3只表明从T4脱碘转变而来的T3减少了。
第7问：患者为何出现FT4升高，FT3降低这种反常的结果？（难点之一）
其实这种反常结果是可以解释的，在特定的患者中可以出现。特别是这种甲癌术后的患者外用优甲乐，T4升高，FT3降低说明：外用优甲乐多一点点，而患者脱碘酶活性低，T4转化成T3减少，这就是真相。
第9问：既然服优甲乐多一点点是为了降低TSH，现在FT4水平都高了一点，为何TSH还反而出现升高？（难点之二）
这是一个涉及激素调控的复杂生理过程。甲状腺激素负反馈抑制TSH表达是通过受体途径实现，即腺垂体分泌TSH的细胞表面表达T3和T４的受体，通过受体感知血中T3和T4的浓度来调控TSH的合成量。多数人表达T3和T4受体是均一的，但是，少数人就是不同，有人表达T3受体多，有人表达T4受体多，从而出现反应不一样，从该患者的结果分析：患者的TSH细胞主要表达为T3型受体，患者由于脱碘酶活性低，T3形成少，这些垂体TSH细胞感受到血中T3浓度是降低的，从而负反馈抑制作用降低，TSH表现为升高。
如果患者表现为T4降低，T3升高，TSH升高，只表明该患者TSH细胞表面以T4型受体为主。
这种复杂的少见的模式，在ACTH依赖型库欣病的定位诊断尤其要特别注意。大剂量地米能抑制不一定就是中枢性，而DDAVP能兴奋就一定是中枢性。个别患者：大剂量地米能抑制反而是异源性，只因为异位的肿瘤细胞表达了糖皮质激素的受体，DDAVP能兴奋也有可能是异位的肿瘤，原因也是异位的肿瘤细胞表达CRH受体。反过来，大剂量地米不能抑制或DDAVP不能兴奋，也有可能是中枢性，只因为垂体的ACTH瘤细胞不表达糖皮质激素的受体和CRH受体，医学就这么复杂，有个性的人类，在真实世界的表现就是和多数人不一样，和教科书反着来。
第10问：患者TSH升高，不是期望的结果，怎么才能降到小于1或者更低？
这是一个好问题，是不是通过增大优甲乐的量抑制TSH？这可不行，现在有轻度过量了，再增大就出现甲状腺毒症了，会有很多症状的。
那怎么办呢？把垂体切了？这更不行，垂体的功能可多了，切了，垂体功能低下，问题一大堆，不要因少失多，这万万不行。
就没有办法了吗？有，最好的办法很简单，在服用优甲乐（甲状腺素片，仅T4）同时，可同时增加甲状腺片（T3、T4混合物）摄入，增加T3的水平，患者TSH细胞为T3型 ，T3增加后可抑制TSH的合成，达到降TSH的目的。
一个简单的5个数字的结果，其实包含了非常复杂的病理生理机制和检验知识，给患者和临床深入细致解释这个结果，得到满意和肯定的反馈，也许地位在无言中就提点高了。
检验未来的发展在于人才的建设，人才的成长需要大量的知识储备和临床实战经验积累。无数人说检验医师很重要，检验要走向临床，理论上的说和工作中的做，二者的距离有二万五千里，你走了多少里？还是只是说说，其实还在原地或者根本就不在起点？
