尿常规检查，作为检验科三大常规之一，是检验师们熟得不能再熟的项目了。同时，它也是临床医生判断患者泌尿系统疾病最简单、最快速、最实惠的一个检验项目，堪称是一个“物美价廉”的干货。
但尿常规这些指标的背后，究竟隐藏着多少含义，有哪些真真假假的结果呢？以近期遇到的一例尿干化学中红、白细胞均为阴性的案例进行讲解，说一说尿常规的那些事。
11月20日，同事告知尿常规24号标本颇有意思，发现尿干化学的红白细胞与尿沉渣分析仪都出现了结果不一致现象，而显微镜镜检结果与尿沉渣分析仪结果符合，如图1。患者信息，女，51岁，临床诊断：呼吸困难，盆腔恶性肿瘤。
图1
干化学试纸条：尿蛋白+1，维生素C+3，PH 5.0，SG 1.030，其余正常。尿沉渣分析仪：白细胞109.5个/uL，红细胞70.8个/uL，管型11.0个/uL。尿离心镜检：白细胞+2/HP，红细胞+1/HP，透明管型±
【红细胞假阴性】
尿沉渣细胞有形成分计数、离心镜检都能发现红细胞的存在，自然都能想到干化学的隐血阴性为假阴性，究其根源，是由维生素C所导致的。查看该患者的尿干化学仪器检测结果，如图2，维生素C浓度为5.6mmol/L。
图2
翻阅尿11项试纸条说明书可知，维生素C浓度超过1.4mmol/L时会使低浓度隐血测定造成假阴性的结果。而该患者尿液中的维生素C浓度已远远超过试纸条说明书上可影响隐血结果的最低浓度。
【白细胞假阴性】
干化学测定白细胞是检测白细胞酯酶，而白细胞中以中性粒细胞含酯酶最多，单核细胞次之，淋巴细胞不含此酶。所以，如果尿中以单核细胞、淋巴细胞居多时（如肾移植后排斥反应），可使干化学白细胞试带膜块呈假阴性。根据患者盆腔恶性肿瘤的诊断，查阅电子病历发现：患者于11月19日下午在全麻下行腹腔镜探查 + 双侧附件伴切除 + 盆腔肿物切除术 + 腹盆腔肿瘤种植减灭活术 + 肠粘连松解术 + 盆腔粘连分离松解术+ 静脉港植入术，术中出血大约1600mL。11月20日晨查房尿量2150mL，腹腔引流管引出淡血性液体300mL，盆腔引流管引出400mL血性液体。而患者的尿液为11月20日上午送检，并无肾移植史，昨日自身手术并不会引起自身排斥反应。由于同事将尿液沉渣已丢弃，无法染色辨别中性粒细胞还是淋巴细胞、单核细胞。
【疑问重生】
考虑到维C浓度高，干化学白细胞会不会是受维生素C的干扰呢？翻阅检验教科书，如图3，尿干化学分析仪检测白细胞，其假阴性原因有：蛋白质、维生素C、葡萄糖、头孢氨苄。[1]
图3
在《全国临床检验操作规程》第4版也提及了影响尿试纸条结果的因素中，白细胞酯酶出现假阴性的有：尿中四环素浓度高、维生素C、汞盐、胰蛋白酶抑制剂、草酸盐；1%硼酸；含黏液标本、含淋巴细胞标本。葡萄糖（＞30g/L）、比密和草酸浓度增高时，白细胞酯酶灵敏度降低；同时，白细胞酯酶也受呋喃妥因、庆大霉素、头孢氨苄和高浓度白蛋白（＞5g/L）的干扰。[2]患者的尿蛋白在干化学仪器上显示为：PRO+1，0.3g/L，远远小于高浓度蛋白（＞5g/L），故排除高浓度白蛋白引起的WBC假阴性。既然教科书和操作规程都说了维生素C可导致尿中白细胞假阴性，患者尿中维C浓度又如此之高，“真凶”会是维C吗？我们继续分析•••
【药物因素？】
由于该患者为ICU病房患者，一个想法闪现：药物因素有没有可能呢？我们知道ICU病房的患者一般都是较为严重病人，使用的药物也较普通病房患者多，考虑药物因素也情有可原。在检验教科书和操作规程中均提及到一个药物：头孢氨苄。它是一种半合成的第一代口服头孢菌素类抗生素药物，能抑制细胞壁的合成，使细胞内容物膨胀至破裂溶解，杀死细菌。患者的尿常规送检时间为11月20日10：18，以此为时间节点往前查询医嘱，进入医生工作站浏览，果不其然，发现临床使用了头孢哌酮舒巴坦、维生素C注射液，而头孢哌酮舒巴坦药物为第三代头孢菌素。
图4
11月19日19：45使用维生素C注射液，如图5
图5
11月20日09：00使用头孢哌酮舒巴坦，如图6
图6
【千回百转】
可见头孢哌酮舒巴坦的使用次数多于维生素C注射液，难道真会是头孢哌酮舒巴坦吗？这需要从药物的代谢途径讲起。为什么教科书及操作规程都说头孢氨苄会导致WBC假阴性呢？这是因为头孢氨苄（第一代头孢）从尿中代谢的比率达到90%（说明它的主要排泄途径为肾脏）。而身为第三代的头孢哌酮舒巴坦，虽然抗菌范围较一代广，但它的主要排泄途径为肝胆，而不是肾脏。所以，即便从时间上推算，头孢哌酮的使用时间、频率比较接近尿常规检测时间，但由于它并不在肾脏排泄，也就不会出现在尿中，故排除尿中WBC假阴性为头孢哌酮舒巴坦所致。而维生素C在体内的代谢过程及转换方式，目前仍无定论，但可以确定维生素C最后的代谢物是由尿液排出。结合患者前一天晚上使用过维生素C注射液，这似乎又把问题重新绕回了原点：维生素C。
【真相揭开】
再次浏览医嘱时，忽然间发现临床在11月19日除了开出维生素C医嘱外，还有尿袋申请医嘱，如图7，也就是说检验科11月20日接到的尿液为尿袋尿，这一切就可以全部说得通。
图7
19日晚上临床开出维生素C、尿袋医嘱，患者尿液排入尿袋，而维C的代谢途径正好是肾脏，也就是说19日晚到20日晨之间，尿袋中的尿液一直混着有维C和红白细胞。由图5可知维生素C注射液0.5g：2mL*1支/支，共申请了3g，也就是6支。可以想象下，这维C如果经肾脏代谢出来，尿液中的维C浓度该有多高，最终，可考虑该患者的尿干化学红、白细胞均为假阴性，其幕后的“黑手”正是维生素C，且自己高度怀疑患者尿液中的维C浓度远不止5.6mmol/L，因为尿干化学试纸条维C最多只能测到+3（5.6mmol/L）。
【不足之处】
该案例中不足之处在于，本实验室无法定量测得患者尿中维生素C的含量到底有多高。尿中干化学维C的浓度只能作为定性，而其浓度也只能算是个半定量。加之，维C阳性最多只能达到+3。查看尿11项干化学试纸条，维C的阳性为：±（0.6mmol/L）、+1（1.4mmol/L）、+2（2.8mmol/L）、+3（5.6mmol/L），如图7。
图7
1、尿液中维生素C导致尿干化学隐血假阴性比较多见，但同时导致干化学隐血和白细胞出现假阴性还是比较少见。而该患者之所以可以出现红白细胞均阴性，是由于临床使用了维C注射液、尿袋留取尿液，导致尿袋中的维C长时间与细胞接触，且维C浓度也非常高。
2、在分析尿常规报告时，一定要注意查看维生素C这个指标的影响。尤其是尿维生素C阳性，尿干化学隐血、白细胞、葡萄糖、胆红素、亚硝酸盐这五个指标阴性时，需要仔细斟酌考虑，该阴性是否为假阴性。3、可能有老师会问：食物中维C的来源有没有可能呢？答案是：看患者的情况。虽然维生素C的来源以食物居多，特别时柑橘类水果、蔬菜等，但该患者病情较重，食物的因素影响可暂不考虑在内。临床医嘱中维C注射液申请了6支，故考虑维C这个药物的因素占主要因素。
维生素C在尿常规中的意义并不是提示某些疾病，而是帮助临床医生和检验人员判断尿干化学中其他指标是否可信，是否受到了维生素C的干扰。
【参考文献】
[1]许文荣,林东红.临床基础检验学技术[M].北京,人民卫生出版社,2015:147
[2]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程第4版[M].北京,人民卫生出版社,2015:163
