在门诊轮转的一个月很快就结束了，我基本已经掌握了门诊所涉及的一些常规检测指标及其对应的检测原理和意义，还有一些主要仪器的使用和操作规程等等，时间不长却也收获满满。接下来要轮转的是我最感兴趣的临床基础检验了。
在临检，我最感兴趣要数显微镜下识别细胞了。虽然书本上描述了各类细胞的形态及特点，但那都是选取的标准细胞形态图片，细胞特征性明显，胞核、染色质、胞质及胞质中的颗粒都极具代表性。现实工作中，细胞形态各异，胞核更是千姿百态，不可能完全按照书本上标准形态生长。为了更好的学习细胞形态学，老师让我们多花时间在镜下看细胞，而不是一直看书本上的细胞图片。结合书本上的理论，在镜下仔细体会那种染色质的致密程度，胞浆质感。不同种类细胞或是同种细胞的不同生长发育阶段，因为它们的染色质致密程度是各不相同的，所以胞浆的颜色或颗粒也会有所变化，但有时因推片或染色问题而导致看到的胞浆颜色有所差异，从而干扰最终的判断。刚开始看细胞，胞浆问题老是干扰我，一个细胞要看很长时间，很多细胞会判断的模棱两可，判错的也不在少数。后来在老师们耐心教导下，我仔细体会镜下细胞染色质的致密程度、胞核形态，然后胞浆及胞浆中的颗粒辅助判断，识别正确的越来越多，我也随之自信了起来。
2020年9月21日早上，像往常一样打开血细胞仪器，做质控，上标本。没过多久门诊的老师拿过来一个要复检的血常规标本。患者挂消化内科门诊，临床医生给出的诊断为纳差、恶心待查。门诊的仪器报警显示白细胞散点图异常（原始细胞？未成熟粒？异型淋巴细胞？有核红？），其中WBC：3.95×10^9/L; RBC：2.34×10^12/L；Hb：82g/L；血小板：41×10^9/L；淋巴细胞百分比86.2%；单核细胞百分比3.8%；中性粒百分比9.8%；嗜酸性粒细胞百分比0.1%；嗜碱性粒细胞百分比0.1%，触发了科室复检规则，遂进行推片镜检。人工复检，外周血涂片后Wright-Giemsa染色，进行有核细胞分类计数，其分类结果如下表所示：
显微镜下见大量髓系原始细胞，该类细胞特点：圆形或类圆形，部分细胞内可见Auer小体，胞质较少，呈蓝色，核质比较大，胞核居中或略偏位，核染色质呈细颗粒状，排列均匀，无浓集，核仁2~5个，较小且清楚，呈淡蓝色。
为进一步确诊，行骨髓穿刺，进行骨髓细胞形态学检查。骨髓推片染色，计数200个有核细胞。骨髓细胞学检查：骨髓取材、制片、染色良好；增生减低，近骨髓小粒区域增生活跃，G/E=1.54:1 ；其中原始粒细胞52%、中性中幼粒细胞0.5%、中性杆状核粒细胞0.5%、早幼红细胞1%、中幼红细胞15.5%、晚幼红18%、成熟淋巴细胞11%、成熟单核细胞1.5%。粒系分类占53%，以原始细胞为主，占52%，染色质细致，可见Auer小体；红系分类比值增高占34.5%，以中幼红为主，未见形态异常；巨核细胞及血小板少见；淋巴、单核系统未见明显异常。细胞化学染色MPO（+）、CE（-）、PAS（+）。综合外周血涂片检查、骨髓细胞形态学检查及细胞化学染色结果，符合AML-M2a（FAB分型），AML成熟型（WHO分型）。结合骨髓流式细胞免疫分型，髓系原始细胞占有核细胞48.71%，符合AML表型。最终临床诊断及意见：AML-M2a，AML成熟型。
急性髓系白血病伴成熟型是一种常见的AML，好发于青年和老年人，主要表现为骨髓或外周血原始粒细胞增加。外周血红细胞、血红蛋白及血小板明显减少；白细胞数常升高，部分病例可减低骨髓有核细胞增生明显活跃或极度活跃，少数增生活跃甚至减低，粒系增生明显活跃至极度活跃，原始粒细胞≥20%但＜90%，胞质内可见Auer小体。早幼粒及其以下阶段细胞≥10%。单核＜20%。红系增生常受抑，部分病例红系比例增高。巨核细胞常减少，血小板明显减少。细胞化学染色MPO与SBB染色呈阳性或强阳性反应，醋酸AS-D萘酚酯酶染色呈阳性反应；α-NAE可呈弱阳性反应且不被氟化钠抑制。原始细胞常表达早期造血细胞相关的抗原标志，如CD34和(或)CD117、HLA-DR。大多数原始细胞表达髓系共同抗原CD13和CD33以及粒系分化成熟的抗原标志，如CD11b和CD15;部分病例(<20%)表达CD7,少数病例(<10%)可有CD2、CD4、CD19和CD56表达。若原始细胞表达CD19和(或)CD56,应注意其有无t(8；21)（q22；q22）和AML1-ETO融合基因，如有上述改变，应归为伴重现性遗传学异常的AML。细胞遗传学和分子生物学检验可检测到AML常伴有的染色体异常，如+8、-5/5q-、-7/7q-、20q-及+21、Ph+/BCR-ABL，但无特异性重现性染色体异常。
此次患者出现纳差、恶心，这些并非急性白血病的典型症状，经了解，患者也是经过了20余天才辗转来到我院就诊，以为是普通的消化系统疾病，而且他的白细胞从数量上并未明显异常，极易漏诊误诊。门诊血细胞分析仪检测出现散点图异常进行复检并查见髓系原始细胞，结合骨髓细胞形态学检查，骨髓免疫分型最终临床诊断为AML-M2a。简单的血常规检测在门诊及临检老师们的严谨细致专业之下，及时对患者的病情做出了正确的诊断，既做到了对患者的生命争取宝贵的时间，为疾病的早期治疗提供坚实依据；又减少了患者因反复检查而产生的额外支出，减轻了患者的身心压力。我们观察到，在后续的治疗中，患者使用化疗的方法，诱导缓解，使用足量化疗药物以清除体内的白血病细胞。在此期间使用抗感染药物，护肝，护胃，对症、支持治疗。化疗后使用重组人粒细胞集落刺激因子和重组人血小板生成素以增加白细胞数量和血小板数量。经过治疗，患者现在血常规各项检测指标均正常。自此，我们看到从患者疾病的诊断到治疗，检验本身在其中都发挥着重要的作用，而其背后从事检验的人更是尤为重要，对检验人员来说，日常工作更需细心，必须认真审查每一个可疑的结果，不可掉以轻心麻痹大意，也许每一个报告背后都肩负着一个家庭的喜怒哀乐，做好自己的本职工作是对患者的负责，更是对家庭、社会和国家的负责。
感悟：
时间已推至年末，五个月的枣阳一医院的实习生活也即将结束，在检验科期间，我们轮转了生化、临检和门诊，为了加强对临床的理解和认识，学校又安排我们去了医院的心内和普外实习，这一切在这个对大家来说都非同寻常的2020年内又显得那么的珍贵和感动，接近尾声时我已倍感珍惜和感恩！
回顾以往我深深体会到母校湖北文理学院的良苦用心，严师出高徒，名校铺吾路。今天我以母校为荣，明天母校以我为荣！作为母校的第一届医检班学生，我很荣幸能成为学校的第一而载入校史，也很庆幸在实习期间得到了枣阳实习基地的检验及临床老师们的指导和帮助，日子过得很充实，工作上也学到了很多，不止是理论和操作，还有一个作为检验人应有的专业精神以及检以求真、验以求实的赤子情怀！
同时，我也很荣幸能跟这些优秀的老师们交流学习，未来希望能继承他们的检验意志，在以后的工作中，作为接力者，我定将传递这份意志，一代接着一代，检验将欣欣向荣，生生不息！
