患儿白细胞不分类，谨防这种病！

近期科里连遇两个白细胞不分类的事情，且患者均是儿童，后经推片染色镜检，得出结论都是出奇的一致。在查阅相关报道文献后，得知已有老师发现此规律，故本文叙述的两个案例及小结分析，可供参考，方便大家快速找到诊断思路。

8月18日，末梢血窗口XXX血球仪结果出现危急值，如图1。

WBC 37.01×10⁹/L（危急值），中性粒细胞比率、淋巴细胞比率、单核细胞比率无法分类，结果均为“---”。

RBC 4.77×10¹²/L，HGB 128 g/L，MCV 80.5 fL。

PLT 169×10⁹/L。

图1

从DIFF散点图可看出：淋巴细胞和单核细胞散点混为一起，呈现灰色区域；中性粒细胞虽有散点图形，但仪器认为不可信，故未给出数值。

白细胞报警信息（Flags）：原始细胞？有核红细胞？WBC异常散点图，白细胞增多。

通常遇到这种情况，我们会在图1的界面（也就是IPU界面）点击研究那一栏目，里面会有数值给出，需注意的是：研究界面的数值是不可信的！

于是，行推片染色镜检，形态学同事给出结论：白细胞增高，中性粒细胞占33%，淋巴细胞占35%，单核细胞占2%，异型淋巴细胞占30%。如图2，高倍镜下，明显的异型淋巴细胞可见，胞浆浓染，嗜碱性强，正如形态学专家黄道连老师所比喻：如春天肥沃的土地上长出来的绿叶。

图2，高倍镜下异型淋巴细胞

患儿信息：男，3岁，查体：发热3天，体温38℃，脉搏125次/分，呼吸30次/分，颈部、腋下、腹股沟区可触及数个肿大淋巴结，大者约蚕豆大小，质中，活动度可，无压痛，与周围组织无黏连，无瘘管，双侧眼睑稍浮肿，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，可见白色分泌物附着。腹平软，无压痛及反跳痛，肝未及肿大，脾脏可触及左肋下1横指，质软，表面光滑，无压痛，肠鸣音正常。

由于异型淋巴细胞＞10%，加上患儿症状，临床医生诊断：传染性单核细胞增多症。同时加做鉴别诊断、诊断标准项目。

肺炎支原体滴度：阴性。

EB病毒DNA：1.490E+02，也就是149拷贝。（参考范围 ＜50拷贝）

呼吸道病毒七项：阴性。

如此，确诊传染性单核细胞增多症（IM）不成问题。

9月4日，末梢血窗口又出现一例白细胞无法分类的血常规，如图3。

WBC 13.32×10⁹/L，中性粒细胞比率、淋巴细胞比率、单核细胞比率无法分类，结果均为“---”。

RBC 4.58×10¹²/L，HGB 125 g/L，MCV 83.0 fL。

PLT 164×10⁹/L。

图3

从DIFF散点图可看出，和案例一简直是如出一辙，淋巴细胞和单核细胞散点混为一起，呈现灰色区域；中性粒细胞虽有散点图形，但仪器认为不可信，故未给出数值。

白细胞报警信息（Flags）：原始细胞？有核红细胞？WBC异常散点图。

行推片染色镜检，形态学同事给出结论：白细胞增高，中性粒细胞占16%，淋巴细胞占54%，单核细胞占6%，嗜碱性粒细胞1%，异型淋巴细胞占23%。如图4，均为显微镜电脑，高倍镜下拍摄。

图4，显微镜电脑拍摄，高倍镜下

患儿信息，女，2岁，临床诊断：急性上呼吸道感染。由于该患儿未住院，故无法查阅其电子病历，但并不妨碍我们对传染性单核细胞增多的怀疑。尤其是患儿的发热、淋巴结肿大症状，极易与上呼吸道感染相混淆，故形态学的镜检是非常有必要，可以明确指明诊疗的方向。

1、查阅报道，患儿白细胞不分类，最后确诊为传染性单核细胞增多症的案例并不在少数，如杨佳锦老师的《小孩发热伴淋巴结肿大，结果却“阳奉阴违”？》、赵晨瑶老师的《单核、淋巴不分类，原来是因为它！》、贺晓菲老师的《白细胞不分类，原来是这个病毒惹的祸》等等。

2、异型淋巴细胞计数是传染性单核细胞增多症的诊断依据，临床表现有发热、咽峡炎、淋巴结肿大三联征及肝脾肿大、皮疹，结合实验室检查：异型淋巴细胞＞10%，基本可以诊断传单。

3、白细胞散点图中淋巴与单核混为一起，成为灰区，特别需要提防传单，尤其是对于患者年龄阶段是儿童的。儿童年龄的界定，联合国《儿童权利公约》中规定是0—18岁，但医学界以0—14岁儿童为儿科的研究对象。

4、传染性单核细胞增多症需与急性上呼吸道感染相鉴别诊断，由于症状相类似，临床上不易将两者区分，如案例一中患儿也是以急性上呼吸道感染就诊，而实验室中推片镜检查找异型淋巴细胞可以非常好的帮助临床是否除外传单（形态学的重要性）。

5、可能有老师会问：为什么传单时，单核与淋巴一起成为灰区？这与血球仪的分类原理有关，如细胞大小、颗粒复杂度、光散射等维度进行分类。也可以最简单理解就是，异淋的三种形态类型（Downey分类法）：Ⅰ型空泡型、浆细胞型；Ⅱ型不规则型、单核细胞型；Ⅲ型幼稚型，当异淋比率较高时，细胞大小有大有小、颗粒复杂度高、散射信号较乱，仪器无法判别它与正常淋巴细胞、正常单核细胞之间的界线，故全部混为一起，并给出灰区，提示检验人员，此结果有疑义。

6、曾经看到文章及书籍提到有观点认为，淋巴细胞占比至少60%以上（包括异淋比率），散点图淋巴细胞与单核细胞出现灰区，特别是灰区的出现，极有可能是传单。我们也还在收集更多的案例来验证此观点。

7、回顾分析疫情期间，由于普通民众居家或戴口罩，传单检出率几乎没有，而目前大家均不戴口罩出门，传单及呼吸道病毒感染的检出率有所增加趋势。

当患儿白细胞不分类，散点图出现灰区时，需注意传单的存在，做到镜下有的放矢的阅片。