钾离子8.33，危急值？

8.17号晚班，接到ICU送来血样，患者，中年男性，临床诊断：昏迷。

血常规：WBC 21.12×10⁹/L↑，中性粒细胞比率 63.9%，淋巴细胞比率 29.40%，单核细胞比率 3.2%，嗜酸性粒细胞 2.0%，嗜碱性粒细胞1.2%↑。RBC 4.97×10¹²/L，HGB 162 g/L，MCV 93.0 fL，PLT 365×10⁹/L↑。C反应蛋白正常。

图1，血常规结果

凝血四项：正常。

图2，凝血四项结果

由于电解质在全自动电解质分析仪测试，故出结果时间较快，竟是高钾血症？血清钾：8.33 mmol/L，达危急值水平。

图3，全自动电解质仪，血清钾危急值

在排除仪器试剂、电解质吸样针、血清因素，将标本手动在半自动电解质分析仪测试（需手动按键确认吸样），血清钾：8.22 mmol/L，又是危急值？

图4，半自动电解质仪，血清钾危急值

根据以往自己做的最高血清钾为7.0 mmol/L，且患者症状非常明显，患者也知晓自身高钾情况，是真实的高血钾。难道这一次，我又遇到个高钾患者？此时，生化结果也出来了，但看完生化结果，顿感不妙。

糖化血红蛋白：11.8%

图5，糖化血红蛋白结果

生化：ALT 68U/L↑，AST 44U/L↑，GGT 86U/L↑，ADA 25U/L↑，TBA -0.8 umol/L↑，Crea 142 umol/L↑，UA 1333 umol/L↑，CK 227U/L↑，CK-MB、LDH、HBDH、总Ca均是%，余结果正常。

图6，生化结果

看糖化结果，很有可能该患者是糖尿病。生化结果竟有做不出来的负数和%，怀疑是血清凝固，查看日立杯中的血清，果不其然。

图7，血清有凝块

由于此患者生化管、日立杯血清量已不足以再做生化测试，便吸取发光项目管里面血清进行生化测试，顺便再做个电解质测试，这一做，疑惑来了。发光项目管的血清钾：3.09 mmol/L！

图8，发光项目管，全自动电解质结果

天差地别的血清钾结果，一个危急值，一个低钾？于是将发光项目管里的血清在半自动电解质仪重测，血清钾：2.92 mmol/L。

图9，发光项目管，半自动电解质仪结果

考虑到患者糖化血红蛋白结果明显升高，于是用发光管血清重测生化项目，再追加一个血糖项目测试，用于糖化和血糖之间互相辅助验证之用。

焦急的等了十多分钟，结果出来了：血糖23.11 mmol/L，TBA -0.7umol/L，CK-MB 27U/L，LDH 216 U/L，HBDH 165U/L，总Ca 2.42mmol/L

图10，发光项目管，生化复测结果

看到血糖、糖化均明显升高，结合后面的尿常规检查：葡萄糖+4，诊断糖尿病不成问题。TBA 结果依旧是负值，便可排除之前血清凝固导致的负值，说明该患者的TBA处于线性测试范围下限。

同时，自己好奇的事来了，为什么同一个患者，同一时间送检的血样，两管不同的生化管，其血清钾结果天壤之别？对比患者血样结果，发现其中端倪，A管为生化管，B管为发光项目管，A管用加样枪头可挑出小凝块（见A管管壁）。

图11，患者血样标本对比，A管管壁有小凝块

一个猜想油然而生：A管高凝？肝素化？留置针肝素封管留取的血液？致电临床护士站，是否同侧输液采血？回答不是，自己便马上切换另一种方式询问，生化管是不是混有肝素抗凝剂？此时，采血护士表示，是，想起来了，患者血液不好抽，肝素管（实则是紫管EDTA-K2）倒了一点到一个黄帽管（我院生化管为黄色帽、带分离胶）。

真相终于揭开，原来是生化管混有少量的EDTA-K2管血液，导致的假性高钾血症。至于混入的血量有多少，从真实的血清钾3.09 mmol/L飙升到假性的血清钾8.22 mmol/L，猜想混入的血量并不是非常多，否则EDTA-K2中2摩尔的K离子足以使血钾直线飙升到最少>10 mmol/L。

1、该患者以昏迷入院，根据血糖、糖化、尿常规结果，可诊断为糖尿病。

2、事后，自己进入医生工作站，发现临床执行了胰岛素医嘱，而胰岛素可使细胞外钾进入细胞内，故也可间接的验证患者确实是低钾。

3、此案例也带有点迷惑性：血钾8.22mmol/L，在实际工作中，虽难得真实一见，但并不代表不存在，因为此前便真实测得一个我院长期就诊的患者，她的血钾不经治疗，基本就维持在7.0~7.3mmol/L。如果混入的EDTA-K2血液更少一些，该患者的血钾假性升至6.0~7.0mmol/L，排除溶血、质控、仪器、试剂因素外，结合临床症状昏迷，是不是有些检验人员就发出一个误以为是“正确”的错误报告。

4、本案例还有另外一个迷惑性：EDTA可导致ALP结果假性降低 [1]，原因在于：EDTA可螯合分析试剂中的辅助因子Mg2+。本案例中EDTA-K2血液混入量少，混有EDTA血液的ALP结果为53 U/L，实际真实ALP为51 U/L，对ALP影响非常小，对于经验丰富的生化老师，一时半会估计也不会想到EDTA在干扰。

5、生化结果钾高、钙低、碱性磷酸酶低现象，可高度怀疑EDTA-K2血液混入所致。介于本案例患者混入EDTA的生化管血清所剩无几，故自己没再检测混有EDTA血清的血清总钙测试，不然可以验证低钙现象。

6、生化管混入少量EDTA现象，还可以见于抽血时，EDTA管为第一管，边抽血边颠倒混匀，使得采血针头携带EDTA，进而污染下一个生化管，从而导致假性高钾。需说明的是，EDTA放在采血顺序的第一管，是错误的操作，然而临床的采血人员对此却所知甚少，亦或是完全不知，只认为可以抽到血或血量达到检验科要求即可，实属一个弊端。

检验前的质控管理，以及对临床人员标本采集培训，一直以来是个短板，希望可以引起检验科管理人员的重视。

【参考文献】

[1]顾兵,张晓宁,黄朝晖,马萍.临床检验结果案例解析[M].北京:人民卫生出版社,2015:139-141

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