消失的钾

7.21号临床医生在群里问检验科：最近电解质仪器是否有问题，有几个病人能进食的都查出来低钾？能否看一下（仪器）有没有问题，病人又都没有什么症状。

直觉告诉自己，又是一次检验与临床不符的案例，在得到患者住院后，自己当时一看：5个患者？同时，其他临床科室也发来2个住院号，这……一下子来7个患者，顿时自己被惊讶到了，太多了，而且自己也知道每个患者情况入院时情况各不相同，要想从中找出线索，堪比大海捞针。

在科里我们有两台电解质分析仪，一台全自动吸样，一台半自动吸样（需手动每个按一下吸样键）。该如何一步步分析这7个患者低血钾的情况呢？下面分三个步骤：

一、排除仪器因素

这个是首当其冲应做的事。

（1）每天生化的质控品都有做电解质K、Na、Cl，且结果都在控。

（2）提取部分患者昨天的血清样本，在半自动仪器上测试，结果相差0.2mmol/L到0.5mmol/L之间，生化管采用的是分离胶分离血清，考虑到即便是分离胶，离心后仍有微量红细胞残存于管壁（分离胶的分离效果并不能100%将RBC离心下去），故相差数据，自己也可理解。有昨天患者标本2.8mmol/L的低血钾，今天复查之后，也只有3.0mmol/L，故低值仍是低值。

（3）为什么不用全自动电解质仪器呢？这是由于昨天生化室更换了全自动电解质仪的一条管子。为做比对试验，所以使用半自动电解质仪。

（4）将近期科里室间质评复溶的样本（冰冻保存），上机再测试，之前结果2.71mmol/L，复测为2.68mmol/L，结果相差不大，室间质评的样本是由诸多成份组成，没有RBC，故结果较为稳定。

第一步完成，可以排除仪器因素。那接下来该怎么处理呢？

二、收集患者信息和数据，直观比对

这一步的工作量非常大，涉及到7个患者所有的检验、放射、彩超、电子病例、医嘱执行等信息，并排除有些不重要的检查结果或是对低血钾无影响的检查。为方便记忆，将7位患者分别标记为A--G，如表1

表1

从表1不难看出为何临床质疑检验科仪器，血K一直都是上不去？且自己从医嘱入手，看到临床在得知患者生化结果出来后，均有使用口服氯化钾的医嘱。

既然临床有补钾，效果应该是立竿见影，难道这补的钾莫名的消失了？而且还是连同7位患者的钾都不见了？

当时，自己把这些信息整理出来，再结合临床医生给出患者可正常进食（排除摄入不足），且科里已排除仪器因素，一时间自己也是毫无头绪。

三、注意细节，拨云见日

自己再一次浏览各个病例时，看到临床均有提及高血压既往史，字里行间虽寥寥数字，却是突破口，而有些患者虽没高血压史，自己结合生化结果，发现空腹血糖异常升高（均大于10mmol/L），诊断糖尿病不是问题。再一次将患者信息整理一遍，如表2：

表2

（1）糖尿病出现的低血钾

对于糖尿病患者，进入医生工作站查询医嘱执行情况：

患者D：动物源性胰岛素注射液、10%葡萄糖、红外线治疗。

患者E：10%葡萄糖、甘露醇、红外线治疗。

患者G：门冬胰岛素30注射液、动物源性胰岛素注射液、50%葡萄糖。

在上篇文章《血钾不升反降，面对质疑，该如何破解？》提到：胰岛素及高渗葡萄糖均可导致细胞外钾进入细胞内，从而引起低血钾。其原理如下：

胰岛素：可活化Na＋-K＋-ATP酶功能，使细胞摄取K+增多。当与葡萄糖液同时静脉输注时，可使细胞内钾量增加，血钾降低。

高渗葡萄糖：输注大量高渗糖可致血糖升高而刺激胰岛素分泌，在胰岛素作用下，糖进人细胞内并带入钾，使血钾降低。

甘露醇为利尿剂，可引起肾脏失钾。关于红外线疗法，也可以导致低血钾，翻阅内科学第9版，转移性低血钾症中低温疗法使钾进入细胞内[2]。而红外线疗法可以透过衣服作用于治疗部位，可穿过皮肤，直接使肌肉、皮下组织等产生热效应。是不是觉得很神奇？这也能导致低血钾出现！

（2）其它因素导致的低血钾

对于本案例中高血压患者，其个中缘由就需仔细认真区别。

患者A、B：源于前一天下午0.9%氯化钠注射液有100mL一瓶、250mL两瓶，补钠过多致肾小管Na--K交换加强，钾排除增多。当然，这也不排除细胞外液受稀释导致的低血钾。

患者C：患者骨折术后，自行服用中草药泡左小腿，导致过敏，临床告知近期患者因皮肤疾病在服用西替利嗪和泼尼松片，且临床怀疑长期服用糖皮质激素（泼尼松）导致的低血钾。在引起低血钾的9类常见药物中，恰恰有盐皮质激素与糖皮质激素，这些药均有不同程度的储钠排钾作用。

患者F：血K为3.39mmol/L前一天中午至晚上均有0.9%氯化钠100mL，共计3瓶输注，血钾降至3.18mmol/L前一天，使用红外线治疗照射2个部位。

本案例中更多的是考虑药物因素引起的低血钾，而原发性醛固酮增多症（PA）导致的高血压合并低血钾则是可遇不可求，本案例中也有患者做过醛固酮检查，但处于正常范围。

【参考文献】

[1]华医网,《警惕引起低血钾的9类常见药物！每个科室都在用》,2017-07-16

[2]葛均波,徐永健,王辰.内科学第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:774

检验视界网微信平台独家首发，转载请注明来源及作者！