「检验临床面对面」谁加速了我的血沉？

前言

作为一个检验人员，每天面对大量的标本，天天做着标本前处理、上机、报告的审核，长期下来未免都有些乏味，这时，在工作中发现一些异样问题，会让你眼前一亮，激发了探究。因为疾病的不同和个体的差异，有些问题能在教科书上找到答案，有些书上是没有提及，需要我们平时观察和积累，才能化解问题，疾病也不一定按照教科书上得。近来遇到这样一个案例分享一下。

病例分析

和往常一样认真做着血沉检测前的标本处理，突然，一管标本引起了我的注意，标本有细小凝块，似流沙状，如图1。顿时脑子就想“这个做红细胞沉降率和血常规还有其它需抗凝的项目应该会有严重的影响。”抗凝的比例不对，还是有其它原有？于是，马上找到该患者其它项目的抗凝血，都是一样，慢摇似流沙状。

于是我打算找到电子病例看看患者的情况，患者于2016年冬季天气变冷后出现双手、双足末端发绀、麻木伴疼痛，并出现阵发性解血尿症状，无发热、气紧、腹泻、头痛等症状，保暖处理后可逐渐缓解，后天气转暖后症状可消失，未予重视。此后每年入冬天气变冷后均可出现四肢发绀及解血尿症状，并偶可出现双侧外耳廓、口鼻部发绀症状，曾在我院神经内科及泌尿外科门诊诊治，效果不佳。近日气温骤降后再次出现四肢发绀及解血尿症状。现为进一步诊治入住风湿科。本次起病以来，患者精神尚可，饮食正常，睡眠正常，体力正常，二便正常，近期体重无明显增减。入院诊断：1.雷诺综合征及血尿查因，混合性结缔组织病？系统性血管炎？2.肿瘤模拟性血管炎？看到这我大概知道患者为什么一到冬天就冬季天气变冷后出现双手、双足末端发绀、麻木伴疼痛，保暖处理后可逐渐缓解，后天气转暖后症状可消失。这有没可能是冷凝集所影响？这标本有没可能是个冷凝集的标本呢？那就用实验来证明我们的猜测吧！

图1

红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)是以红细胞在第一小时末下沉的距离来表示红细胞的沉降速度，简称血沉。检测原理：红细胞下沉分为3个阶段①红细胞缗钱样聚集期约需10min。②红细胞快速沉降期约40min。③红细胞堆积期约10min，此期红细胞缓慢下降，紧密堆积于容器底部。血沉检测实际上是测量红细胞下降后残留血浆段的高度或长度，而并非真正的红细胞下降速度。取109mmol/L,枸橼酸钠0.4ml,加静脉血1.6ml，混匀，用血沉管吸入混匀全血，并直立。红细胞在一定条件下沉降的速度。将抗凝的血静置于垂直竖立的小玻璃管中，由于红细胞的比重较大，受重力作用而自然下沉，正常情况下下沉缓慢。继续按正常的标本上机，我们的血沉仪是众驰全自动血沉仪，检测的原理是根据红细胞下沉过程中血浆浊度的改变。采用光电比浊，红外线扫描或摄影法动态分析红细胞下沉各个时段血浆的透光度。一个小时后，结果是48mm/h，明显加快如图（2）

图2 冷凝集直接检测结果

拿同一标本37℃温箱温育后再颠倒混匀放温箱中检测一个小时后结果是正常的，和同批做的结果比较一下大致在5mm/h如图3。果相差竞有如此之大。

图3  37℃温育后结果

可能有人会觉得这为什么不温育后再上机检测，但是对于这种特殊病例低于37℃都会形成冷凝集现象，这时只有放置在37℃环境才能检测。现就检测血沉的要求及影响血沉检测结果因素汇制表格如下表1、表2。

表1 魏氏法对抗凝剂、血液标本及物理条件的要求

表2 影响血沉测定的因素

临床意义

血沉是一项常规筛检试验，虽然特异性差，但仍然是有一定的参考价值。临床上，血沉主要用于观察病情的动态变化、区别功能性与器质性病变、鉴别良性与恶性肿瘤等。

1.血沉加快

生理性加快：血沉受年龄、月经周期影响。①新生儿红细胞数量较高，血沉较慢。②儿童红细胞数量生理性低下，血沉稍快。③女性由于纤维蛋白原含量高，血沉较男性快。④孕3个月到产后2周妇女由于生理性贫血、胎盘剥离、产伤和纤维蛋白原含量增高，可使血沉加快。⑤月经期由于子宫内膜损伤及出血、纤维蛋白原增加，可使血沉加快。⑥大于50岁，由于纤维蛋白原含量逐渐增高，可使血沉加快。

病理性加快：对于疾病鉴别和动态观察具有一定参考价值，病理性血沉加快的临床意义见表3。

表3 病理性血沉加快的临床意义

2.血沉减慢

见于真性红细胞增多症、低纤维蛋白原血症、充血性心力衰竭、红细胞形态异常等。

总结

检验结果的准确性是干检验人的立身之本，虽然血沉的检测结果对疾病的诊断不一定起到决定性作用，但是对待每一个标本都需要我们认真负责的态度来对待。我们每天大量的检测标本中，会遇到各种标本，通过此标本的检测，我们了解到不管是手工还是上全自动，标本前的处理是多么的重要，特殊标本检测前处理更是重中之重要，直接影响到检测值，说严重点就是会影响到医生对患者的最后的诊断。

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