血常规结果异常不要轻易放过，可能是癌症的征兆

血常规是临床工作中最为常规的检验项目之一。轻度的血常规参数异常临床上往往以择期复查作为主要的处置措施，很少进行追根究底的进一步检查。常规体检时发现轻度贫血、血小板增多，最终却诊断为肾透明细胞癌，为“择期复查”这一策略带来挑战，我们遇到一例，现汇报如下。

表1 手术前后血常规参数变化情况

【铁蛋白】917.00ng/ml ↑ （16-300 ng/ml）

【胸部+腹部+盆腔CT】右肾及肾门区多发富血供占位，肾盂侵犯可能。

2022/03/18行腹腔镜下右肾根治性切除术。

【术后患肾病理】透明细胞肾细胞癌Ⅲ级，癌组织侵及肾脏被膜，但未侵出，侵犯肾窦脂肪，肾门脉管内查见癌栓。

【诊断】肾细胞癌（T3N0M0，Ⅲ期，2017AJCC第八版）

肾细胞癌中反应性血小板增多被认为与癌细胞分泌IL-6、血管内皮生因子（VEGF）等因素有关^[3]。尽管少见甚或罕见，乳腺癌、胃癌等实体肿瘤也可同时合并有原发性血小板增多症^[4,5]。但该患者术后其血常规各参数多次复查均在正常范围，因此，我们未再行进一步的骨穿检查。

原发性血小板增多症诊断前可能会有2.5年左右的潜伏期，此时血小板可能会轻度增多；在获得诊断时可能有少数患者出现白细胞增多，也有少数患者出现轻度贫血，但血红蛋白水平一般不会低于115g/L^[6]。因此该患者就诊时骨穿检查并不是我们优先考虑的方向。

此外，5q-综合症、伴血小板增多伴环形铁粒幼细胞增多的MDS/MPN等血液系统疾病也可同时出现贫血与血小板增多。该患者同样需要排除这两种疾病，但这两种疾病在初次就诊时其贫血程度往往更严重、血小板计数也可能更高，且可能合并有脾大，在一段较长时间的随访过程中，其血常规参数变化也更明显。因此该患者我们仍不考虑优先行骨穿检查。

铁蛋白常用于缺铁性贫血的临床诊断。但铁蛋白是一个急性时相蛋白，在炎症、肿瘤等情况时也会升高，此时可能会掩盖存在的缺铁情况，也就是说贫血且合并有铁蛋白升高时也应该结合其它血清铁、转铁蛋白、CRP，必要时骨髓内外铁染色以明确是否遗漏有缺铁的情况。除急性炎症外，铁蛋白升高也可在肺癌^[7]、神经母细胞瘤^[8]、肾细胞癌等多种实体肿瘤中看到。

与外周静脉血铁蛋白水平相比，罹患肾细胞癌侧的肾静脉血其铁蛋白水平明显升高，提示肾细胞癌很可能会分泌铁蛋白^[1]。进一步的机制研究表明，肾细胞癌中铁调控基因表达上调，转铁蛋白表达增加，肿瘤相关巨噬细胞释放铁增加，铁又促进肾细胞癌生长^[9]。因此，肾细胞癌体积越大、分期越高其铁蛋白水平也越高^[10]。

【参考文献】

1. Kirkali, Z., Esen, A. A., Kirkali, G. & Güner, G. Ferritin: a tumor marker expressed by renal cell carcinoma. Eur. Urol. 28, 131–134 (1995).

2. Dowd, A. A., Ibrahim, F. I. & Mohammed, M. M. Renal cell carcinoma as a cause of iron deficiency anemia. Afr. J. Urol. 20, 25–27 (2014).