胡继红：主管部门对于提高抗菌药物治疗前病原学送检率有哪些要求？

在2021年由国家卫生健康委发起并启动了国家医疗质量改进目标专项行动，其中“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动，目的在于遏制细菌耐药和提高抗菌药物使用的科学性与规范性，进一步提升治疗效果和保障人民群众健康权益。2021年国家医疗质量安全改进设置的十大目标中，目标四即是“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”。其核心策略要求是按照《抗菌药物临床应用管理办法》完善管理组织架构的基础上，成立由医务、药学、临床科室、检验、院感、信息等部门组成的专项工作小组，根据实际情况制订抗菌药物(尤其是限制使用级)治疗前的病原学送检制度与监管程序，进一步提升无菌性样本送检比例；定期进行相关培训与再教育，建立相应的监测及评价机制；进一步明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、分科室进行本机构数据分析反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理；完善和建立激励与约束机制，运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。

文件下发后，在国家卫生健康委医政医管局的指导下，国家医院感染管理专业、临床检验专业及药事管理专业三家质控中心共同制定了“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见。专项行动主要明确了三大改进目标，五个部门的责任分工更加细致，针对培训与规范送检、制定目标与奖约机制、提高信息化管理改进策略，还包括计算公式的解读、病原学检验项目和改进重点指引表等。

提高病原学送检率专项行动方案

医疗质量改进具体目标包含三个送检率：住院患者抗菌药物使用前病原学送检率≥50%，医院感染患者诊断相关病原学送检率≥90%，住院患者≥2种药物联用前病原学送检率100%。在2012年卫生部下发文件中要求加强临床微生物检验工作，开展标本检测和细菌耐药检测。对于抗菌药物考核管理办法规定，住院患者抗菌药物使用前病原学送检率≥30%，限制使用级抗菌药物使用前病原学送检率≥50%，特殊使用级抗菌药物使用前病原学送检率达到80%。此次质量改进专项是之前工作的持续改进和目标值升级版。

1.责任分工：医务科/院感科/药剂科是工作组核心管理部门，院感科实际上承担的是牵头的作用，医务科主要管理临床医生和护理人员，检验科和信息科主要是核心支持部门。医疗机构应当根据自身实际，在抗菌药物管理工作组的领导之下，参照下述分工，明确各部门职责，细化本机构抗菌药物管理相关工作制度，建立各部门协同工作的机制。

2.院感科职责：医院感染管理科实现医疗质量安全改进目标，加强AMS管理。院感科是抗菌药物合理使用工作团队的核心，职责是联合临床药师、微生物检验人员，协助临床医师提高抗菌药物治疗前病原学送检率 (尤其是限制使用级以上抗菌药物)，提升无菌性样本送检比例。牵头负责落实专项改进行动，协调相关部门，利用信息化手段，持续开展住院患者抗菌药物治疗前病原学送检相关检测并定期反馈，明确治疗前病原学送检情况，合理设定干预目标和策略，采取基于循证的干预措施实现持续改进，减少医院感染发生。

3.信息科职责：信息科为本机构抗菌药物治疗前病原学送检专项改进行动提供必要的信息系统支持。完善标本送检相关信息系统，实现与电子病历、临床实验室信息管理等信息系统间的互联互通。加强医嘱信息化管理，实现住院患者抗菌药物治疗前病原学送检的实时监测预警，提高抗菌药物目标性治疗效率，同时实现相关数据采集、综合分析、治疗评价和上报，保障工作效率和数据质量，满足指标监测需要。采用信息化手段对抗菌药物使用时间、使用目的、病原学送检项目及送检日期等信息开展监测。提醒预警，在医师开具抗菌药物时提示医师采集并送检病原学标本。

4.检验科职责：检验科发展制定并执行临床微生物检验标本采集、运送、细菌及真菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范。加强微生物专业能力建设，硬件上病原学检验设备条件应满足自身提供的医疗服务要求，软件上不断提升实验室人员的业务能力。定期为临床医务人员开展病原微生物检验相关知识与技术应用宣教。及时将检测结果反馈临床科室，对本医疗机构内常见病原微生物的耐药性进行动态监测，至少每季度向临床科室发布更新病原学监测及耐药警示信息。不断提升住院患者抗菌药物治疗前病原学送检比例，重点关注血培养及其他无菌部位标本微生物培养的送检比例，明确不合适标本的拒收种类并及时反馈临床，力争标本合格率逐步达到100%。综合应用多种检验方法，提升检验的时效性和准确性，优化检验流程，缩短TAT结果报告时间，满足临床合理用药需求。

送检标本的质量直接决定最终报告的质量。正确采集、转运与保存微生物标本直接关系到致病微生物培养的正确性与阳性检出率，是从临床微生物检验获得正确结果的最关键一步。近些年我们一直在加强微生物检验的标准化和规范化建设，已经出台了不少的行业标准，可以在国家卫健委的官网上下载。这些标准通常5年修订一次，血培养、尿培养的行标已经在修订。样本的采集运送的行标已颁布，可整合到医院的相关SOP文件中。

培养不同部位来源的标本，其感染/定植/污染的定义分成三类。第一类“正常无菌”部位的标本是指来源于血培养、CSF、胸腹水、活检组织等标本，在消毒严格、达到标准的情况下，经皮穿刺标本以降低皮肤正常菌群的污染。现在的血培养污染率不低，护理部门应加强皮肤消毒规范管理。微生物室提出相关质量指标，院感部门可作为临床科室与实验室的桥梁作用，如针对采血培养采集、脑脊液培养等污染问题及时沟通与改进。第二类为其他标本，如尿液和下呼吸道标本，肺泡灌洗液和中段尿等标本应做定量培养，还需要了解不同分类菌的临床意义，哪些是致病菌、哪些是条件致病菌，有临床意义的阈值，等等。第三类是含大量定植菌的标本，如咽部、皮肤、粘膜、肠道和生殖道等部位，都存在正常菌群。一定要分离鉴定为致病菌或有临床意义的条件致病菌才能报告。

2020年发表于《中华检验医学杂志》的全国耐药监测网数据显示，分离菌主要标本来源：痰标本占比下降到38%，尿标本下降到21%。需要指出的是国内血培养送检率远低于国外平均水平。参考国际指南每1000床位血瓶送检量指标评估，按床位占用率80%，送检率100/1000计（推荐），每千床位血瓶月送检量=1000*80%*30*100/1000*2=4800瓶。而国内三甲医院的水平在500-1500瓶之间，可以看出提升的空间还比较大。

国内多省市出台政策要求提升血及无菌体液标本培养标本占比。对于加快检验时效性，缩短血培养报告的TAT，比较国内部分三甲医院阳性血培养的终报告时间，如果临床微生物实验室24小时工作，需要50多个小时；有小夜班的科室，需要近70小时；如果只上白班且无夜间血瓶上机，则需要80多个小时。因此，优化检验流程非常重要。针对微生物室人员不足，大部分实验室不能24小时工作，我们提倡卫星式血培养的概念，即使微生物室没有微生物室人员值班，也可以把与微生物室联网的血培养仪放在急诊检验。在送急诊标本时，可以把血培养瓶直接上机血培养仪，这样极大地缩短了从抽血到上机培养的时间（2小时内），白班人员对报阳血瓶可及时转种和涂片，做危急值一级报告。目前一些实验室已经开展了卫星式血培养（可参见2021年第10期《临床实验室》刊登的国家卫健委北京医院微生物室胡云建教授《卫星式血培养模式与缩短血培养TAT》一文）。

关于抗菌药物治疗前病原学送检率的计算

抗菌药物治疗前病原学送检率=使用抗菌药物治疗前完成病原学送检的病例数/同期使用抗菌药物的病例数*100%。病原学送检项目可在《2021年国家医疗质量安全改进目标》的附件2中查找。医院感染诊断相关病原学送检，指住院期间开具附件2中微生物培养及药敏试验、显微镜检查、免疫学检测以及分子快速诊断检验项目并完成标本采集。联合使用药物前病原学送检率要达到100%，碳青霉烯类、糖肽类、替加环素、利奈唑胺、多粘菌素、头孢菌素、舒巴坦等都需要特别关注。纳入病原学送检计划的项目目的是要从经验性治疗转为针对性治疗，经验性治疗可能对于急重症的病人无法立即获取结果，但可在治疗之前留上需要检测的标本，先行经验性治疗，等病原学结果、药敏结果报告后进行用药调整，实现目标性治疗。

病原学送检的统计项目

1.常规培养项目是重点统计项。《2021年国家医疗质量安全改进目标》的附件2把病原学项目分为几类，排在最前面的是微生物培养和药敏项目，并列举了其优点和局限性。培养是病原学诊断的“金标准”，可直接获得病原体及药敏结果，是临床目标治疗、优化治疗的依据，也是获得病原学监测及耐药警示信息的基础，为医院采取干预措施合理用药提供了依据。对于某些难培养、具有特殊形态或典型菌体结构的病原体，各种染色镜检技术为临床提供了快速病原学诊断信息和诊断方法。

2.针对特殊病原体的抗原/抗体检测。针对难培养的特殊病原体，抗原/抗体检测是辅助检测方法，如肺炎链球菌尿抗原、军团菌抗原/抗体检测、梅毒螺旋体免疫学筛查和确认试验、艰难梭菌及毒素的抗原检测，支原体、立克次体、隐球菌等病原的抗原检测，等等。免疫学检测方法的敏感性比较低，但特异性较好且简单快速。

3.分子快速诊断。聚合酶链反应（PCR）是靶向核酸检测，主要针对病毒或非典型病原体、症候群病原学检测，如呼吸系统病原核酸检测包括：新型冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等（单/多重PCR）；其他症候群病原检测如中枢神经系统和消化系统等。2022年各专业质控工作改进目标中，感染性疾病方面要降低病毒性肺炎患者抗菌药物使用率，提高呼吸道病原核酸检测率。