凝血指标异常查出了……

前言

系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一种自身免疫性疾病，其血液指标变化多端，临床表现较为复杂。因狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体等的存在，往往表现出凝血功能紊乱，患者或有血栓形成，或存在出血倾向，疾病晚期多伴有肾脏、心脏等重要脏器的损伤。

案例经过

患者，男性，15岁，反复出现头晕、乏力3月余，活动后加重，休息可缓解。1天前被球砸到左侧胸肋部后出现疼痛，遂于我院就诊。

既往史：否认有高血压、糖尿病、冠心病等其他疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术及外伤史。否认输血史，否认食物及药物过敏史。

查体：神清，气平，皮肤巩膜轻度黄染，口唇稍苍白，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，未见手术疤痕，未及包块、肠型，无肌卫、肌紧张，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，4-5次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

影像学检查：胸部CT示双侧肋骨未见明显骨折。

血检：血常规示白细胞降低，红细胞减少，血红蛋白降低，网织红细胞计数增加，C反应蛋白上升。凝血七项示纤维蛋白原（FIB）升高。

病程中，患儿无胸闷，无恶心呕吐，无发热，无反酸嗳气，无腹胀，无腹泻便秘，无黑便血便等不适，为行进一步诊治，门诊以“贫血待查”收治入院。

入院后，完善肝肾功能、甲状腺功能、传染病指标、血型鉴定及抗体筛查、库姆斯试验等检查，因抗体筛选、直接和间接抗人球蛋白试验均呈现阳性结果，怀疑是否有自身抗体或同种抗体的存在，故对患者进行进一步的检查。查阅患儿病史，无特殊用药史，经与临床沟通，医生为此患儿开具一系列实验室检验项目：血栓弹力图、狼疮抗凝物、自身抗体、细胞因子、异常红细胞形态检查等相关检测。结果显示，患儿血小板活性升高，抗核抗体阳性，抗心磷脂抗体水平升高，IL-6、8、10升高，狼疮抗凝物检测结果异常，镜下见红细胞大小不一、形态异常、可见嗜多色性红细胞。相关检测结果如下：

案例分析

患儿因头晕乏力、胸肋部疼痛就诊，初诊血常规异常，中度贫血，凝血指标异常，入院后完善相关检查，发现血型血清学检测结果异常，不规则抗体筛查和直接抗人球蛋白试验阳性，因患儿无输血史及特殊用药史，怀疑其是否有自身免疫性疾病，与临床沟通后，经血栓弹力图、狼疮抗凝物、自身抗体等检测，最终确诊为系统性红斑狼疮。在SLE活动期，因存在能破坏红细胞的自身抗体，加之骨髓铁利用障碍、溶血等原因，造成红细胞和血红蛋白量下降，患者可出现贫血，网织红细胞可以升高>5%，临床上病人可出现轻度黄疸，肝功能异常，SLE患者会有不同程度的肾损害，严重肾损害者血中尿素氮和肌酐升高，会发生狼疮性肾炎。

有研究表明，凝血指标的检测对SLE患者血栓形成及疾病的严重程度有较好的预示作用。多数的SLE患者处于高凝和低纤溶状态，PT和APTT缩短，FIB升高，凝血因子活性增强，自身抗体的存在加重纤溶障碍，亦助于血液呈现出高凝状态。FIB是血栓形成的前体物质，又称为Ⅰ因子，可作为凝血过程中的底物，将可溶性纤维蛋白转变为不可溶性纤维蛋白，高浓度的FIB是血栓形成的危险因素。FIB是一种炎性反应指标，此患儿FIB升高的原因可能与白介素-6等细胞因子水平升高有关，FIB升高反映了凝血功能亢进和纤溶活性下降。SLE患者体内产生的自身抗体、细胞因子、黏附分子等多种因素与血管内皮细胞相互作用，使血管内皮受损，引起血小板聚集、黏附，此患儿血栓弹力图试验表现为血小板活性增高。

大约1/3的SLE患者可检测出狼疮抗凝物（Lupus anticoagulant，LA）阳性，LA的存在是其凝血功能异常的原因之一。LA是一种免疫球蛋白复合物，可与凝血酶原等蛋白质结合，进而与带负电荷的磷脂形成抗磷脂复合物，抑制与磷脂相关的前列环素、蛋白C等内源性抗凝物质，从而增加血液的凝固功能。LA可结合到血管内皮细胞膜，使其释放组织因子，诱导血管内皮细胞凋亡，活化血小板引起血小板黏附，从而促进血性的形成，还可以干扰内皮细胞释放纤溶酶原激活物而抑制纤溶途径和抗凝血酶活性。同时，LA又可以抑制凝血因子与磷脂的结合，产生抗凝效应，使凝血时间延长，增加出血风险，但众多的研究表明，LA阳性患者有较高的血栓风险，而较少发生出血事件。除LA外，抗心磷脂抗（Anticardiolipin antibody，ACA）的存在，也是获得性高凝状态的主要原因之一，此患儿自身抗体检测显示IgM抗心磷脂抗体异常升高。

案例小结

SLE是一种复杂的具有高度异质性的全身性自身免疫性疾病，以免疫性炎症为突出表现，血清中可出现抗核抗体等多种自身抗体，凝血功能异常是其主要特征之一，可表现为凝血七项、狼疮抗凝物、血栓弹力图等检测结果异常，血栓形成风险增加，临床应重视这类患者血栓风险的预防与治疗。

参考文献：

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