检验结果差异大，原因在于“不同方法学”
检以求真，验以求实。检验工作对临床医生的诊疗是至关重要的，提供准确可靠的标本检测结果是基本面。但是在检验科的日常工作中，受限于一些方法学的限制导致部分检测受到干扰，其结果可能是不可信的，甚至可能导致误诊。但是检验科医生也可以根据其方法学原理，追本溯源找到病根，为临床提供重要的辅助诊断信息和依据。下面笔者就日常工作中碰到的两种相关病例进行简析。
一、CK-MB的免疫抑制法
CK-MB临床上主要用于心肌损害等疾病的辅助诊断。肌酸激酶CK有CK-MM、CK-BB以及CK-MB三种同工酶形式。CK-MB检测一般采用免疫抑制法，原理是抑制CK-M亚单位活性（正常人血清中CK-BB含量极低），检测结果即为CK-MB中的B亚基活性，乘以2即为CK-MB活性。因此可能会面临一些局限性。
（1）CK-BB升高：CK-BB正常人血清含量极低，主要存在于脑组织、胃肠道、前列腺等器官组织中，相关部位病变可能引起CK-BB释放入血。见图1。
（2）存在异常CK-同工酶：一条称巨CK1，是CK-BB与免疫球蛋白的复合物，在正常血清中含量仅约1％；另一条称巨CK2（CK-MT），其结合在肌肉、脑、肝内的线粒体表面，在正常血清中是不出现的。只有当线粒体和细胞壁极度破坏时方可在血清中检出。二者均不能被M抗体所抑制，故当他们出现时，可能会导致CK-MB活性检测的假阳性。见图1、2。
笔者去年接到本院一位医生的电话咨询，连续两年体检都有检测到CK和CK-MB均不同程度升高，且CK-MB＞CK，其心电图、肌电图等检测均正常。
由于外院检测CK-MB（质量法）结果正常，考虑方法学干扰。但无其他明显症状，笔者进一步具体分析认为其可能是体内存在巨CK1的干扰。
二、HbA1c检测的离子交换-高效液相色谱（HPLC）法
离子交换HPLC法是糖化血红蛋白检测推荐的参考方法。其原理是根据HbA1c所带电荷与其他蛋白不同而将其分离，再根据峰值下面积来计算HbA1c占总HbA的百分比。但是一些情况会对该检测造成不同程度的干扰，下面笔者浅显的列举两种情况并阐述其可能的机制。
（1）存在异常血红蛋白的干扰：正常成年人的血红蛋白是由两条α链和两条β链组成的。糖化血红蛋白是血红蛋白β链N末端缬氨酸残基与葡萄糖稳定结合的化合物。变异血红蛋白在肽链的组成上则存在不同的氨基酸，进而可能改变血红蛋白的表面电荷分布，从而对离子交换HPLC法的检测结果造成影响。见图3。
在人体不同发育阶段，α类和β类珠蛋白肽链配对形成不同类型的血红蛋白，正常成人血红蛋白的主要成份是HbA（96.5%～97.5%）和HbA2（2.5%～3.5%），HbF 仅为1%以下。HbF是胚胎时期的血红蛋白，由2条α链和2条γ链组成。
出生时，70%的血红蛋白是HbF，6个月后降到5%以下。遗传性HbF持续存在的个体体内其浓度可达到总血红蛋白的30%，而β-地中海贫血和镰状细胞病患者体内HbF的浓度占总Hb的2%～20%不等[3]。
图4-a为笔者日常工作所遇，该患者血糖正常，但糖化血红蛋白偏低，观察图谱发现其体内可能存在一定量的HbF（存在异常HbF峰），进而可能会对检测结果造成影响。
无独有偶，图4-b则为一例腹痛收治住院的老年科病人，血糖正常但糖化极低（1.5%），标本外送电泳法检测（图4-c）提示该患者体内存在大量的HbF（44.2%）。至于该病人图谱未提示异常峰的原因可能是HPLC法仅对较低含量的HbF有提示作用。
HbF使糖化血红蛋白检测结果偏低的机制可能是HbA1c峰和HbF峰重叠或HbF峰与HbA峰重叠[4]。笔者就图4-b病人情况与临床医生交流反馈，再查阅相关资料，认为该病人可能患有遗传性持续性胎儿血红蛋白综合征，具体分型需要进一步测序，部分患者可能无相关临床症状。
（2） 影响红细胞生存期（周转率）的因素：糖化血红蛋白在体内的合成是缓慢且连续的，任何影响红细胞寿命的因素都会相应影响糖化血红蛋白含量。
① 脾大引起的继发性溶血：笔者曾碰到过一例HbA1c只有2%左右但血糖正常患者，仔细查阅该患者报告单发现其总胆红素、LDH均明显升高，考虑可能存在溶血。就此与临床医生反馈，医生联系患者后得知该患者既往脾大伴有继发性溶血。提示输血、术后的病人HbA1c的检测可能也会受到影响。
② 缺铁性贫血：有患者外院体检查出糖化血红蛋白偏高遂来我院就诊。测量结果显示血糖、OGTT实验等结果均正常。复测HbA1c仍然较高，跟临床医生反馈咨询患者后得知该患者常年存在缺铁性贫血，这可能是影响HbA1c检测结果的因素。相关机制可能是溶血性贫血导致红细胞周转率升高，缺铁性贫血导致红细胞周转率降低，而红细胞内糖化血红蛋白浓度是和红细胞生存期正相关的[5]。
多种检测项目可能会受到方法学干扰影响检测结果，如果我们日常工作中碰到上述类似情况并及时反馈临床，或许可能协助临床医生更快、更直接的做出正确的诊断，使患者得到及时诊治。
临床检验不仅为临床诊疗提供准确可靠的检测结果，也应该能为临床诊疗工作提供一定的帮助和支持。受限于笔者对相关知识理解较浅，可能存在一些错误和不足，烦请各位同道不吝赐教。
【参考文献】
[1] Hsiao J F , Ning H C , Gu P W , et al. Clinical role of recurrently elevated macro creatine kinase type 1[J]. Journal of Clinical Laboratory Analysis, 2008, 22(3):186-191.
[2] Zhang L , Han F , Liu X , et al. Macro creatine kinase in an asymptomatic patient: a case report[J]. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 2020, -1(ahead-of-print).
[3] 康建华, 杨立顺, 袁海生. 变异血红蛋白和氨基甲酰血红蛋白对糖化血红蛋白测定干扰的评价[J]. 检验医学, 2012, 27(6):4.
[4] 索艳, 李强. 糖化血红蛋白测定方法及影响因素的研究进展[J]. 医学研究生学报, 2010, 23(2):4.
[5] Sozmen E , Cetinkalp S . Diabetes & metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews[J]. Diabetes and metabolic Syndrome Clinical Research and Reviews, 2015.
