一例检验结果异常偏低的案例解析

作者：陈宁 杨石

单位：柳州市人民医院检验科

某日，在审核报告时发现一位患者免疫球蛋白IgG、IgA、IgM三项检测结果均明显降低，降低幅度超过其参考范围的一半。IgG、IgA、IgM三项测定值之和仅有2.93g/L，该结果一般提示其体内免疫球蛋白水平极低(IgD和IgE正常情况下不到总Ig的1%)，根据以往的经验，其球蛋白的测定结果往往也会相应降低，但该标本的医嘱并未涉及球蛋白检测。检索患者蛋白3项（总蛋白、白蛋白和球蛋白）的历史检验报告，显示其5天前的结果为总蛋白79.2g/L、白蛋白28.6↓、球蛋白50.6↑，白球比0.57↓，总蛋白正常，白蛋白降低，球蛋白升高，白球比倒置，这与我们的设想相违背。为慎重起见，对此标本加测了蛋白3项，结果为总蛋白82.7g/L↑、白蛋白34.4↓、球蛋白48.3↑、白球比0.71↓，与5天前的报告一致。尽管部分疾病确实可出现免疫球蛋白3项降低而球蛋白升高的情况，如IgD或IgE型多发性骨髓瘤、轻链病等，但上述疾病相对罕见，故不作为首要考虑。查阅患者病历时发现其存在病理性骨折，结合其球蛋白异常增高，有多发性骨髓瘤的可能，因此高度怀疑存在某些因素导致免疫球蛋白3项检测结果假性偏低。检查当天质控及仪器状态均无异常，仪器也无任何报警信息，标本状态未见异常，无吸样错误相关报警，排除了仪器故障和标本的因素。

图1：免疫球蛋白3项结果

图2：近期蛋白3项检测结果

查看试剂说明书，本实验室免疫球蛋白3项所使用的检测试剂均是免疫比浊法。其检验原理为：当样品中的待测物（抗原）与试剂中相应的抗体在溶液中相结合时会形成抗原-抗体复合物，并形成一定的浊度，浊度的高低在一定量的抗体存在时与抗原的含量成正比，通过与标准曲线进行比较，从而计算出未知样品中的待测物的含量。

使用免疫比浊法检测时，在抗体过量阶段，沉淀物的量随着抗原浓度成比例增加，当抗原浓度的增加不再增强信号时，就达到了平衡点。进一步增加抗原的量会导致沉淀物总量减少。当抗原浓度远远超过所有抗体结合容量时，就会产生可溶性物质，接着互相交联形成的沉淀物无法检测，使得高浓度标本出现偏低的结果。当使用全自动生化仪检测过程中出现钩状效应时，主要表现为出现异常的反应曲线。查看免疫球蛋白3项的反应曲线，并将该标本的反应曲线与正常的曲线进行比较，发现IgA的反应曲线存在问题，可能存在钩状效应。遂使用仪器自动稀释功能对该标本的IgA项目再次检测（稀释倍数为5倍），结果变成11.93 g/L。查看仪器自动稀释后的反应曲线，与第一次检测相比虽有改善，但还未完全正常。因仪器自动稀释功能无法对该项目再进行更大倍数的稀释，遂人工使用生理盐水对其进行10倍稀释后再进行检测，结果为36.35g/L(已乘稀释倍数)，查看反应曲线已不再异常。说明该标本确实是由于存在高浓度的IgA，出现了钩状效应，从而导致IgA出现了假性降低的错误结果。

图3：反应曲线

（a：标本反应曲线；b：正常反应曲线；c:标本反应曲线与正常反应曲线比较）

图4：仪器自动5倍稀释后的反应曲线

（a：标本稀释5倍后的反应曲线；b:标本稀释5倍后反应曲线与正常反应曲线比较）

图5：手动稀释10倍后的反应曲线

图6：最终报告结果

在本案例中，检验人员在日常报告审核时发现一位患者的免疫球蛋白3项检测结果均出现异常降低的情况。检验人员通过回顾患者的历史检验结果、排除标本及质控原因、对标本测定蛋白3项，查阅患者病历后综合判断此标本的免疫球蛋白3项检测结果可能存在问题。检查仪器反应曲线发现IgA的反应曲线异常，可能存在钩状效应。通过对标本进行稀释处理后获得了正确的检验结果，避免发出一份错误的检验报告，给临床诊断造成干扰。且经后续追踪，患者最终诊断为IgA型多发性骨髓瘤，证实了我们处理无误。

在抗原抗体反应中钩状效应的出现具有不可预见性，当出现钩状效应而检验人员无法及时分辨识别时，容易发出错误的检验结果，给临床诊断造成困扰。在实验室实际工作过程中，检验人员应从多方面去识别和规避由于钩状效应引起的错误结果。在仪器参数设置方面，可以要求试剂厂家提供并设置仪器的Prozone参数，当标本出现钩状效应时仪器自动识别并报警，仪器根据报警信息自动进行稀释复测或检验人员看到报警信息后进行稀释复测；在Lis系统上也可以根据需要设置相应的逻辑审核规则，当检验报告结果违反相应的逻辑规则时给予审核人员相应的提示。在检验人员方面，我们应该熟悉各检验项目之间的逻辑关系及各检验项目的技术要点或缺陷，主动去发现问题，规避问题。在报告审核过程中，我们要将每一份报告的结果当成一个整体进行分析，明白各项目之间的逻辑关系，通过查询其它的检验结果或历史检验结果并结合患者的临床信息，综合分析判断各项目之间是否存在矛盾，如本案例中免疫球蛋白3项的结果均降低与升高的球蛋白之间存在明显的矛盾，尽可能的规避由于钩状效应产生的错误结果。

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