只因多看了一眼，就确诊了一个困扰患者多年的疾病

孙改河  郑州大学第一附属医院检验科

形态学检验是检验人的基本功。我们若能在镜下发现特征性的改变，对于临床实现精准诊疗意义重大，患者的生命健康因此可得到保驾护航！

近期的工作中，一位心细的同事，不经意的多看一眼镜下图片，竟然发现了特殊的红细胞形态，并协助临床正确诊断了一例神经-棘红细胞增多症（neuroacanthocytosis，NA），让患者摆脱了多年误诊误治所带来的痛苦与烦恼。具体情形报告如下：

病例简介：患者，女，36岁。9年前无明显诱因出现双侧肩部及头部不自主运动，随之出现四肢及躯干不自主运动，无四肢无力，无意识丧失，无饮水呛咳，无吞咽困难，日常生活不受影响，未在意，未诊治；2年前全身不自主运动进行性加重，出现走路不稳，言语含糊，反复口腔溃疡，不自主咬口唇，时有饮食、水呛咳，偶有失神发作，持续1-2分钟自行缓解，伴烦躁、易怒、恐惧、焦虑，就诊于某诊所，给予“中药（具体不详）”治疗，症状未见好转；1月前因上诉症状逐渐加重，就诊于**大学附属医院，完善头颅MRI+MRA（未见报告），给予住院治疗，具体诊疗方案不详，症状未见好转，现口服“氟哌啶醇片1片tid、苯海索片2mg 1片 tid”。发病以来，精神状态欠佳，食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无减轻。患者2年前于我院诊断为“抑郁症”，现未服用药物；否认高血压、糖尿病及心脏病病史。    

神经系统查体：神清，言语模糊，口唇、舌溃疡，对答切题，高级认知功能正常；双眼球向各方向活动可，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射减弱，双侧指鼻试验欠稳准，快复轮替试验正常，双侧跟膝胫试验欠稳准，Romberg征阴性。全身不自主运动，步态异常，无法走"一"字步。颈软，脑膜刺激征（-）。辅助检查：外院头颅MRI：双侧尾状核头萎缩。

实验室检查：

血常规：血小板直方图尾部翘起。提示破碎红细胞干扰。镜下可见大量棘形红细胞，偶见嗜多色红细胞。

生化检验：血清肌酸激酶明显升高。    

甲功、凝血功能、维生素、尿常规等未见异常：

临床思维：患者贫血，血红蛋白减低伴棘形红细胞增多原因是什么？

病例分析：

1.在正常人体红细胞形状呈双凹陷盘状，尿毒症、肝疾病或脾切除等因素可造成红细胞盘状皱缩，可成为棘红细胞。而造成红细胞在体外发生皱缩的原因包括各种负离子、药物、pH值升高以及显微镜检查过程中盖玻片滑动时细胞和玻璃的相互作用等。    

2.神经-棘红细胞增多症（neuroacanthocytosis，NA）为一组神经系统症候群，舞蹈病—棘红细胞增多症(chorea - acanthocytosis，CHAC)是最为常见的一种类型，为一罕见的神经变性疾病。临床以渐进性运动增多和红细胞形态异常改变为表现。其特征是各种神经系统功能障碍，例如癫痫发作和与基底节相关的运动障碍、周围神经病、痴呆、精神病和言语/吞咽困难。现已明确CHAC是由编码Chorein蛋白质的VPS13A基因突变引起，其遗传形式一般符合常染色体隐性遗传(AR) 。口面部肌张力障碍，如进食障碍及舌和嘴唇的咬伤是CHAC典型的临床症状，患者常伴有智力减退及精神异常。MR提示纹状体萎缩对诊断CHAC意义较大，但MR表现可显著晚于临床症状。PET分析能够在早期发现CHAC患者尾状核、壳核和额叶皮质的血流和葡萄糖代谢的减少，即使此时头颅MR未表现出明显异常。

3.棘红细胞增多亦为本病的主要特征之一。此类患者外周血中棘红细胞占红细胞总数的5%~50％ ，外周血涂片一般可检测到典型棘红细胞，有助于该疾病诊断。部分患者在疾病晚期才出现棘红细胞。出现棘红细胞可能涉及特定信号通路改变，推测外周棘红细胞阴性的患者可能与该信号通路未发生异常改变有关。目前认为棘红细胞形成的可能机制主要是VPS13A基因突变导致chorein蛋白改变。Chorein蛋白介导的细胞形态异常主要有以下作用：参与细胞骨架蛋白肌动蛋白的解聚；通过与β内收蛋白和β肌动蛋白相互作用影响红细胞形态；影响红细胞中带3（band3）蛋白的结构和功能。另有研究表明，棘红细胞的出现与膜脂质成分、溶酶体和线粒体功能也有关。    

4.CK升高是CHAC典型的肌酶异常表现，其机制尚不清楚，可能与神经源性肌肉萎缩、不自主运动和癫痫有关。

5.本综合征目前尚无公认的ChAc诊断标准，所涉及疾病确诊依赖于基因检查或蛋白印迹法，但是基因检测价格昂贵，并且由于发病率低，目前基因诊断开展极为有限。而外周血涂片检查具有方便快速的特点，目前诊断主要依靠典型临床表现和外周血涂片检测到棘红细胞。但对于棘红细胞阴性的患者不能除外该病，必要时仍需行基因检查明确诊断。

6.本病尚无有效的治疗方法，目前只能根据已提出的可能发病机制给予对症治疗。

启示：本病例诊断过程曲折，更体现了临床形态学检验的价值。也许正是因为镜下多看了一眼，就会发现临床诊疗的方向，甚至会挽救患者的性命。虽然合并棘红细胞增多的神经系统综合征临床鲜见，但目前已对其有所认识，并且不断有相关文献报道。希望通过对该病例诊疗过程的梳理，加深临床对该病的认识，提高对该病的诊疗水平，以免在临床诊断与治疗过程中漏诊、误诊。

内容来源 | 化验那些事儿

图片来源 | veer、ibaotu

排版 | znm

审校 | 金宝