有核仁的不一定是原始细胞

作者 | 余启泓

单位 | 信阳市中心医院

01病例起源

一日，进修生在镜下看到一个有“核仁”的细胞说：余老师帮忙看看，这个是不是原始细胞？我去镜下看了一眼，形态如下：

猛一看，确实像核仁，不过单独就这个细胞，我还是倾向淋巴细胞的假“核仁”，接着问了句，血常规显示白细胞如何？答曰：30多。我说那得考虑LPD（淋巴细胞增殖性疾病），多转动视野看其他区域，30多的白细胞按理说不可能油镜下就见到一个细胞吧？接下来还是先看看血常规吧。患者，男，76岁，血细胞分析结果如下：

仪器报警信息如下：

仪器有异常淋巴细胞/原始细胞？淋巴细胞增加，白细胞散点图异常等报警。散点图淋巴细胞区域（绿色）密度增加，镜下形态特征如下。

02形态特征

外周血涂片，以下所有图片瑞吉染色，在油镜（1000倍）下，手机放大约3.0倍拍摄。

以下8图都有涂抹细胞；

外周血细胞形态分类：中性分叶核粒细胞占1%，淋巴细胞占3%，不典型淋巴细胞（疑似肿瘤性）占96%，涂抹细胞易见。
03简要病史

现病史：1天前出现胸腹痛，伴有运动即喘、胸闷，今日急诊来院。既往史：既往慢性淋巴细胞白血病、脾大、高血压病病史。

体格检查：体温：37.0℃，脉搏：82次/分，呼吸：17次/分，血压：收缩压/舒张压125/72mmHg。

04其他检查
入院后其他检查如下；外周血流式细胞免疫荧光分析结果报告单：

血清免疫固定电泳检验结果报告单：

血清蛋白电泳检验结果报告单：

05知识拓展

异常淋巴细胞：CLL，胞质少，核染色质浓聚、粗糙，副染色质明显，呈明显的裂纹状或龟背壳样改变，核仁罕见，偶见少许幼稚淋巴细胞及涂抹细胞。血液病临床检验诊断，中国医药科技出版社，P265。CLL的外周血异常淋巴细胞形态特点，有如下几点：1、经典型（幼淋巴细胞＜15%）：胞体小、胞质少，核染色质浓聚、粗糙，副染色质明显，呈明显的裂纹状或龟背壳样改变，核仁罕见；易见涂抹细胞。2、CLL/PL改变（15≤幼淋巴细胞＜55%）：可见异常淋巴细胞有两群，一群为经典型小细胞型，另一群为带核仁胞浆较丰富的幼淋白细胞型，幼淋巴细胞群占15~55%（WHO 2017），此型在以往也被称为不典型CLL。此型在WHO 2022称之为CLL/SLL幼淋巴进展。3、PLL(幼淋巴细胞＞55%），形态如2描述，以幼淋白细胞为主。而在WHO 2022中，免疫表型符合CLL/SLL的，＞15%幼淋巴细胞的统一归为CLL/SLL幼淋巴进展。

06个人体会

该病例白细胞增高，淋巴细胞比值及绝对值增高，散点图异常，外周血镜检大量异常淋巴细胞，涂抹细胞易见，加之患者为老年男性，异常细胞绝对值超过5×109/L，即使没有慢性淋巴细胞白血病病史（本例有此病史），也需要想到淋巴细胞增殖性疾病（LPD），良性疾病的可能相对较小。外周血流式细胞分析提示B-CLL肿瘤细胞，进一步证实外周血分类的正确（不典型淋巴细胞，疑似肿瘤性约占96%）。

外周血见到有核仁的细胞，需要多去结合同片其他同类细胞以及其他有价值的形态（比如涂抹细胞，Auer小体等），更需要去结合病史及临床表现，综合分析，不能认定有核仁的细胞一定就是原始细胞（第一张图推测是异常淋巴细胞），让自己陷入误区。说到此，我想给各位读者分享我几年前踩过的坑，希望我们在实际工作中尽量避免就细胞论细胞，要为临床提供真实、可靠的信息，这就需要自身不断学习、归纳总结、提升自己！

内容来源 | 显微观形态

图片来源 | veer、ibaotu

排版 | znm

审校 | 金宝