聊聊CK危急值的处理
作者：胡正军（省中）
病史摘要
男，28岁，汉族。
主诉：腰腿疼，理疗未见缓解。
现病史：两周前患者内蒙古旅游归来，无原因出现腰腿疼，两次物理按摩治疗未见缓解。无头痛，胸痛、心悸，气促、发绀，恶心、腹痛，尿频、尿急、尿痛。精神稍差，食欲欠佳，尿量正常，大便1次/日。为求进一步诊治来院门诊。
既往史：既往体检无异常。否认结核病史、高血压、心脏病史，无手术及输血史，无药物过敏史，无毒物及放射物质接触史。
个人史：5年吸烟史，无不洁饮食史。近期无服用损肝药物史。
家族史：家庭成员健康，无家族遗传病史。
体格检查：T 36.5℃，P 95次/分，R 20次/分，BP 140/80mmHg (1mmHg≈0.133kPa)。步入，神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心界正常，心率 95次/分，心律齐，胸片显示轻微腰椎间盘突出。
实验室检查：ALT 233U/L (9～50U/L)，AST 256U/L (15～40U/L)，CK 6589U/L (24～194U/L)。
问题1
上述生化检查检测完成后，CK 6589U/L，
检验人员需注意什么？
思路1：
CK测值6589U/L，已达到该医院CK危急值的界限范围 (≥1000U/L)，是高值结果。此时检验人员应首先进行危急值的排除与确认，保证危急值的可信性。
思路2：
危急值一旦确认，检验人员需立即报告给临床人员，如未能及时报告，会因错过最佳治疗时机而威胁到患者的生命安全。
问题2
危急值如何报告？
快速准确是危急值报告的基本原则，由检验人员及时报告既可缩短危急值报告时间，又方便检验人员与临床人员就危急值与患者临床指征的符合性进行沟通。
思路1：
美国患者安全目标规定，实验室程序必须包含危急值“由谁报告”“向谁报告”及“接受时间长度”（从报告到主治医生确认接受）。
一般情况下检验人员应向住院或急诊患者的主管医护人员、门诊患者的主诊医生报告危急值，如检验人员缺少门诊患者主诊医生的联系方式，此时应向门诊办公室报告。对于院外送检标本，如有委托送检方或标本送检人联系方式，检验人员应首先向其报告危急值；如没有则向客服中心报告并请其传递危急值信息。
思路2：
报告方式。除传统电话报告以外，大多通过信息系统网络发送到终端计算机报警提示以及短信发送到医务人员并需要确认回复的方式。危急值网络系统的使用不仅缩短信息传递时间，也有效避免了错报、错记，提高了报告的准确性。网络或短信发出后须经主管医生回复确认。调查发现，危急值电子报告信息发出1小时后约有10.9%未得到回复确认，其主要原因在于被报告的临床医护人员不能及时读取信息。因此，临床实验室通常在电子信息发送后设有反馈机制，如在设置的时间内没有回复确认，需再次电话报告，夜间危急值报告采用电话的方式可能更为迅速可靠。电话报告危急值时，不仅要求接收人“回读”危急值，以减少错报或错记的发生率，还应询问检验结果与患者临床指征的一致性。
思路3：
危急值报告的记录：CAP要求危急值报告的任何信息均需文件化，包括“可识别的患者信息及危急值信息、报告日期及具体报告时间、实验室信息、报告人与接收人”。
问题3
运动能引起肌酸激酶超高吗？
思路：
肌酸激酶主要存在于骨骼肌与心肌组织中，患者处于劳累状态、肌肉拉伤可导致肌酸激酶生化指标异常。
问题4
急性心肌梗死能引起肌酸激酶超高吗？
思路：
肌酸激酶增高最常见于急性心肌梗死，当发病3～8小时监测时会发现有明显的增高，待到10～36小时达到最高值，需经3～4天才能恢复正常，所以肌酸激酶是心肌梗死的一个相当灵敏的指标。
问题5
肝功能为什么异常？
思路1：
患者ALT和AST这两项指标偏高很多，需确定是否存在肝炎病史。
思路2：
转氨酶常用于肝功能检查，被认为是检测肝细胞损伤的灵敏指标。除了肝脏以外，ALT、AST还有其他来源，两种酶的分布次序大致为：ALT，肝＞肾＞心＞肌肉；AST，心＞肝＞肌肉＞肾。
很多肌肉疾病可导致血清转氨酶升高，一些患者在疾病早期即可出现转氨酶升高，患者常因体检或其他原因进行肝功能检查偶然发现持续的转氨酶升高，无明显神经、肌肉异常，常常经过长期的、多方面的肝脏疾病相关检查后，才被考虑肌肉疾病，进行肌酸激酶、肌肉组织活检等鉴别诊断。
问题6
为明确诊断，应进行哪些检查？
思路：肌酸激酶主要存在骨骼肌和心肌中，其次是脑组织，另外平滑肌、肝脏中只有极少量。病理性CK水平单独升高较为少见，临床上更多见的是CK与其相应同工酶均升高。
①心肌酶谱的检测：心肌酶及肌钙蛋白的检测可鉴别是否因为心肌炎或者肌肉损伤引起CK升高。患者心肌酶：AST 263U/L、CK 2759～6602U/L、CK-MB 125～203U/L、LDH 156U/L、肌钙蛋白-I 0.05μg/L。CK和CK-MB应为多次检查结果。
②心电图：窦性心律，偶发室性期前收缩，未见病理性Q波及ST-T改变。
③肌电图：肌电图示波幅降低，运动时限缩短，重收缩呈病理干扰相。
④腓肠肌活检：腓肠肌间有萎缩，肌浆玻璃样变，胞核有内核，间质有脂肪浸润。
【诊断】多发性肌炎（急性发作期）
问题7
根据实验室及其他检查结果，作出的诊断
依据是什么？
心肌梗死患者，CK-MB/CK一般落在6%～25%之间，低于6%多为肌损伤。患者CK-MB/CK比值在3%～5%范围内，心电图正常，肌钙蛋白测值正常，排除急性心肌梗死。多发性肌炎是一组原因不明的以横纹肌受损为主的全身性自身免疫性疾病。血清CK升高，肌电图呈肌源性改变，肌肉病理表现为肌纤维坏死、再生和炎性细胞浸润。
问题8
危急值报告对患者急救的帮助有哪些？
思路1：
危急值报告制度的建立，增强了医护人员的责任心，同时也促使检验人员对检验危急值的及时报告，使医护人员及时给处于生命危险边缘患者积极治疗。
思路2：
实施危急值报告制度，有利于临床和检验科之间的信息互动，形成一个快速联动的反应机制，使检验危急值能及时地报告给医护人员，根据化验结果立即采取急救措施，使重危患者得到高效、及时、准确的救治，挽救生命边缘状态的患者。
问题9
危急值评估病危患者预后的研究是否具有
可行性？
危急值报告是关系到患者生命安全的重要检验信息，是器官功能衰竭程度的直接证据。文献资料可见危急值项目评估分析，以死亡患者角度来评价危急值报告的价值，但都局限于检验危急值项目的临床运用，以危急值报告来评估病危患者预后方面的文献还未见报道。接下来，我们可以从危急值报告入手，回顾性总结分析病危患者的病历资料，发现其间的某种联系，更好地执行危急值报告制度，为临床治疗提供依据。
本文来自于临床生化检验案例分析
2024年1月第一版第一次印刷
内容来源 | 生化地带
图片来源 | veer、ibaotu
排版 | znm
审校 | 金宝
