如何审核一张尿常规报告单
写在前面：
对于尿常规报告单的审核常规状态下还是比较容易的，但是在实践工作中，由于尿液检测受到的影响较大，需要注意的事项也很多，那么怎么样去审核一张尿常规报告单呢，今天就来说说这些事（注：本文较长，建议收藏慢慢看）。
PART01：尿常规报告单——里面都有什么
★一般的尿常规报告单都有三部分组成，一部分是干化学部分，一部分是尿沉渣部分，最后一部分是备注部分（这个部分是建议多写的，包括异常细胞、管型、结晶和影响到检测结果的因素）
★尿常规干化学部分，比重所在实验室干化学部分有12项检测，有的实验室更多，有的会少一些。
★尿液沉渣部分，及显微镜下可见的部分和形状部分，这些也是临床中需要特别注意的部分。
PART02：尿常规报告单审核——第一步：物理特性
★物理特性有两个，一个是颜色，一个是浊度，颜色可以大概知道尿液成分有哪些，浑浊程度可以大致判断是否存在仪器采样（显微镜部分）和识别是否有一定差异（特别是非晶形盐类结晶不容易被仪器识别）。
★颜色上大致判断疾病的类型，并为后续的判断作为一个基础，其颜色与疾病的关系简述如下：
▼淡黄色尿液：正常尿液呈澄清浅黄色，颜色的深浅随着喝水的多少、排除的多少（出汗、排尿等）有相应的变化。
▼无色尿液：喝水较多是尿液可呈无色透明状，在服用利尿类药物，考虑是否药物服用过多，扰乱了人体正常的排尿机制。如喝水并不多但小便次数增多的话，要警惕尿崩症、糖尿病或慢性间质性肾炎可能。
▼深黄色/茶色尿液：如果尿液颜色深，尿量小，则表示饮水量不足，尿液浓缩。服用维生素B、食用过多的橙子等药物或食物后，可能会出现尿液发黄的情况，这种黄色比缺水导致的黄会更为明亮一些。如果尿液呈浓茶样，此时要警惕肝脏或胆囊（如肝炎、肝硬化、胆结石）是否出现问题（可能是黄疸引起）。
▼棕褐色/深棕色/酱油色尿液：某些药物，如甲硝唑、呋喃妥因、番泻叶、美索巴莫、山梨糖醇，苯酚衍生物甲酚等可导致尿液呈现深棕色或酱油色。注射铁剂也会因为铁元素排泄时形成的化合物而导致尿液变色。病理原因常见于一些输注错误血型血液的患者、溶血性贫血、陈旧性血尿、严重的肾脏疾病、急性黄疸性肝炎及严重烧伤患者。
▼黑色尿液：纯黑色尿液很罕见，深褐色/深棕色/酱油色等较重时外观可为黑色，可见于血管内溶血、酚中毒或黑色素瘤等情况，需要加以重视。不常见的疾病是尿黑酸尿症(AKU)。
▼红色/粉色尿液：如果吃了大量甜菜、红心火龙果、胡萝卜、覆盆子等本身色素充足的食物，尿液的颜色就有可能微微发粉、发红（食用红心火龙果引起尿液呈现粉色较常见，这个红色与尿液里有血引起的红色还是有一定差异的）。如果服用药物，如利福平、甲硝唑、柔红霉素、华法林、依帕司他等，也会导致尿液变红、变粉。服用利福平时，不仅尿液会变色，人体的唾液、汗液也变成橘红色。如果不是食物和药物则可能为血尿，常出现在泌尿系统感染、结石、肾脏疾病以及肿瘤等。此外需要注意红色尿液中的血红蛋白尿（主要见于蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿及血型不合的输血反应、阵发性寒冷性血红蛋白尿、行军性血红蛋白尿、免疫性溶血性贫血等）和肌红蛋白尿（常见于肌肉组织广泛损伤、变性如挤压综合征、缺血性肌坏死、大面积烧伤、创伤等。健康人剧烈运动后,也可偶见肌红蛋白尿）。
▼紫色尿液：病理状态下可见紫色尿袋综合征。
▼蓝色尿液：蓝色尿液比较少见，某些药物，如服用利尿剂、氨苯喋啶、美兰、靛卡红、大量水杨酸等药物后可使得尿液呈现蓝色。病理原因可能是尿路感染或某些疾病所致，如霍乱、斑疹伤寒、原发性高钙症、维生素D中毒、肠伤寒等疾病，都会引起尿液呈蓝色。小儿蓝尿布综合征。
▼绿色尿液：大量使用莴笋可导致绿色尿液，某些药物如美蓝或靛胭脂、大量消炎痛（吲哚美辛）、氨苯蝶啶、水杨酸等后尿液可呈绿色。麝香草酚中毒时也可以绿色尿液。尿内有绿脓杆菌滋生时也会排绿色尿液。
▼白色尿液：白色尿液一般有四种，及脓尿、乳糜尿、结晶尿和菌尿/酵母样真菌尿，需要临床上仔细分辨。
★浑浊程度上可以判断是否有过量的某物质，其与颜色相互参看去大致判断有什么物质，含有的物质的程度有多少，这里需要特别注意的是当浑浊程度显示微浑浊或者浑浊而尿沉渣部分没有有任何提示的情况，如果什么提示都没有，那么需要显微镜人工镜检，以排除非晶形盐类结晶（有些仪器无法识别非晶型的盐类结晶）的可能。
PART03：尿常规报告单审核——第二步：成对的有关联的项目互相参看
★在尿常规干化学与尿沉渣检测中，有四对结果是需要相互参看的，白细胞酯酶与尿沉渣中的白细胞，尿潜血与尿沉渣中的红细胞，尿蛋白与尿沉渣中的管型，尿亚硝酸盐与尿沉渣中的细菌，其总的原则是干化学阳性的，沉渣可以阴性，沉渣阳性的，干化学也可能阳性，这些都需要再实践工作中加以体会，此外，还需要相互参看的是干化学中的尿葡萄糖与尿酮体，干化学中的PH值与尿比重、尿蛋白质之间的关系。
★尿干化学中的蛋白质与尿沉渣管型之间的关系，其总的原则是蛋白阳性不一定有管型，有管型也不一定蛋白阳性。▼蛋白阳性（+），管型阴性（-）：这样的情况很正常，不需要过多解释。需要记忆的是尿液中形成管型有三个基本条件：尿中还有蛋白质（这个蛋白没说是什么蛋白），肾小管有浓缩和酸化尿的作用，有多余肾单位。这个是推演异常结果的理论基础，需要记忆的三个条件（此外还有一个是时间）。▼管型阳性（+），蛋白阴性（-）：这样的情况临床中也常见，主要原因如下●非白蛋白尿导致尿蛋白出现假阴性：尿常规干化学检查尿蛋白采用的是pH指示剂蛋白质误差法，对白蛋白比较敏感，而对球蛋白、T-H糖蛋白、黏蛋白的敏感性非常低。除了白蛋白可以形成管型，球蛋白、T-H糖蛋白、黏蛋白也可以形成管型。如果尿液中含有大量球蛋白而只有少量白蛋白时，极易造成尿蛋白假阴性。其中临床多见的球蛋白增高引起的非白蛋白管型（这个很难判断，笔者实验室没有可以专门测定TH蛋白或黏蛋白的实验，并且由黏蛋白、球蛋白引起的管型少见）。●尿蛋白处于临界值附近：尿蛋白可能刚好在临界值上下，导致尿蛋白检测结果出现假阴性（这个原因很难控制）。●尿管型需要一定的时间才能形成，因为尿蛋白是尿管型形成的基础，尿管型的出现需要一定的时间，尿液管型的出现在一定程度上提示尿蛋白曾经高于正常范围，但是与现在的尿蛋白阴性或者阳性并没有很大的关系（更难判断的问题）。●尿液稀释使尿蛋白结果偏低：患者可能大量饮用水导致尿液中的蛋白质被稀释，使结果低于检测下限造成假阴性，虽然这时候尿蛋白被稀释出现假阴性，但是将尿液离心后仍然可以看到管型（这个在随机尿中出现的机会很大）。
●尿液pH对尿蛋白检测产生干扰：当患者尿液pH值大于9时，容易造成尿蛋白假阳性，而pH小于3时，容易造成尿蛋白假阴性。
★尿干化学潜血与尿镜检红细胞之间的关系，总的原则是干化学潜血阳性不一定镜下有红细胞，镜下有红细胞干化学潜血不一定阳性。
▼干化学潜血阳性（+），镜检红细胞阴性（-）：
●引起干化学潜血假阳性的原因有：尿道感染真菌、细菌产生过氧化物酶。过氧化物酶物质游离（如游离血红蛋白、肌红蛋白）。尿液中含有不稳定酶导致试纸条块颜色改变（不好排除）。强氧化剂，如次氯酸盐污染等（这个一般情况下很少）。
●镜检假阴性的原因很多，其主要原因是红细胞被破坏，特别是成像法，只要是仪器识别不了或者无法被仪器感应拍摄到的“红细胞”都会引起假阴性，比如红细胞在肾脏或是泌尿道被破坏，仪器检测不到红细胞的存在，或者出现影红细胞、破碎细胞等仪器无法识别的“红细胞”，此外尿液标本时间放置过长（特别是病房患者的晨尿标本），尿比密过低，尿PH值偏高可使红细胞破坏导致镜检呈阴性。
●这里需要注意的一个问题：当发现多量的干化学潜血阳性（+）而镜检红细胞阴性（-）时，需要排除仪器和干化学试纸条的原因。
▼干化学潜血阳性（-），镜检红细胞阴性（+）：
●干化学假阴性：最常见的引起干化学假阴性的是大量维生素C（还原性物质，竞争抑制反应）存在，此外尿蛋白含量较高，尿液比重过高、某些药物（卡托普利和罗丁缓释片等）可降低反应灵敏性可引起干化学假阴性的情况。
●镜检红细胞假阳性：高渗尿时，红细胞会皱缩，不破碎，血红蛋白不释放，使干化学假阴性，但是沉渣中有红细胞，此时镜检会发现镜下有皱缩的红细胞存在。潜血测定的是血红蛋白，在某些肝脏疾病患者中的 RBC膜由于脂质成分发生改变，使红细胞难以溶解导致干化学阴性而存在红细胞，此外，尿沉渣机器（特别是成像法的仪器）会误把和红细胞很像的结晶或者比较分散的酵母菌当成红细胞。
★尿干化学白细胞酯酶（中性粒细胞酯酶）与尿沉渣中白细胞之间的关系，总的原则是干化学白细胞酯酶阳性不一定镜下有白细胞，镜下有白细胞干化学白细胞酯酶不一定阳性。
▼干化学白细胞酯酶阳性（+），镜检白细胞阴性（-）：
●白细胞破坏，PH＞8.4时，白细胞可数分钟内破坏，尿液稀释和尿渗透压减低、尿液在膀胱储存太久、标本置于高温环境或放置时间过长，都会导致白细胞破坏。
●空白潮湿等因素造成干化学试验块内吲朵酯分解，干化学假阳性。
●尿液污染了甲醛或高浓度的胆红素或使用某些药物如呋喃啶引起的干化学假阳性。
●女性阴道分泌物的鳞状上皮细胞，小圆上皮细胞污染导致干化学假阳性。
▼干化学白细胞酯酶阴性（-），镜检白细胞阳性（+）：
●最常见的原因就是存在非中性粒的白细胞（我们做的干化学的白细胞是中性粒细胞酯，不是所有白细胞都会产生这个酯酶的），如淋巴细胞、单核细胞，则镜检阳性，干化学阴性。
●存在大量脓细胞的时候也会出现干化学阴性而镜检有大量白细胞的情况。
●出现高比重尿，高糖尿、维生素 C时候也会干扰干化学的结果。
●某些药物（大剂量的药物如庆大霉素、头孢菌素等），或尿蛋白大于5g/L时，这些都会引起干化学法呈现假阴性。
●此外需要注意的是流式法中大量上皮细胞、真菌、滴虫、脂肪滴、精子、有的草酸盐结晶等可能会被误认为白细胞。
★干化学亚硝酸盐与镜检细菌之间的关系，总的原则是亚硝酸盐阴性结果不能排除菌尿可能，阳性结果也不能完全肯定泌尿系统感染。
▼亚硝酸盐阳性的条件：尿液中存在硝酸盐、存在可以将硝酸盐还原为亚硝酸盐的细菌（大肠埃希菌等革兰阴性杆菌）、足够长的时间（4小时以上）。那么分析亚硝酸盐阳性（+）的时候按照这三个条件就可以对结果进行分析了。
▼尿液标本没有及时送检，导致尿中细菌大量繁殖（尿液中原有的细菌或者尿管中的污染菌），会出现亚硝酸盐阳性的结果，尿标本被亚硝酸盐污染或者被偶氮剂污染，也会导致假阳性。
▼大多数细菌能将尿液中的硝酸盐还原为亚硝酸盐而被试纸带检测到，如肠杆菌科等，某些细菌不具有硝酸盐还原能力，如不动杆菌、溶血链球菌等，会造成假阴性，及镜检可见大量细菌但亚硝酸盐阴性（-）。
▼利尿剂、大量维生素 C 可呈假阴性，非那吡啶可呈假阳性。
▼尿液在膀胱滞留时间过短，患者食物中缺乏硝酸盐，尿比重增高和尿量过多等，均可造成假阴性。
▼当出现尿液亚硝酸盐阳性（+）时，需要查看一下尿液镜检结果中细菌是否阳性。
PART04：尿常规报告单审核——第三步：其他有关联的项目也需要互相参看
★除了白细胞酯酶与尿沉渣中的白细胞，尿潜血与尿沉渣中的红细胞，尿蛋白与尿沉渣中的管型，尿亚硝酸盐与尿沉渣中的细菌这四对相对意义较大的成对的项目需要仔细查看，其他两个相互关联的项目也需要相互参看，及干化学中的尿葡萄糖与尿酮体，干化学中的PH值与尿比重、尿蛋白质之间的关系。此外还需要注意尿亚硝酸盐与尿白细胞联合检测对尿路感染的提示意义，以及尿胆红素与尿胆原对黄疸类型判断的辅助提示意义。
★尿PH值与尿蛋白和尿比重之间的关系
▼仔细看尿PH值与尿蛋白质和尿比重的检测原理，可以看到其都是基于PH变化进行巧妙设计的，因此这三个项目之间有着不可避免的影响。
▼pH 5.0~7.0的正常尿液对尿蛋白和尿比重无影响，实际工作中不需要特别在意。
▼过低的强酸性尿液几乎不存在，临床实践中也很少需要在意，因此需要我们引起足够重视的是pH值升高的强碱性尿。
▼强碱性尿对比重的影响主要是尿液中的OH-中和了一部分H+，引起膜块上的pH改变导致比重结果降低。实验室检测pH超过7.0时，在原尿比重基础上应增加0.005，超过8.0时增加0.010。
▼pH＞8.5时，作为两性电解质的蛋白质，本身可电离出H+，与Na+从多聚电解质中解离出来的H+共同作用于尿比重膜块上的指示剂，发生显色反应，使比重检测结果偏高，因此，对于PH＞8.5时，需要仪器报告的尿蛋白阳性标本应加以验证。
★尿葡萄糖与尿酮体之间的关系，糖尿病患者容易出现糖尿病酮症酸中毒，此时可出现尿葡萄糖增高、尿酮体增高的可能，但不是所有的尿葡萄糖高的都会出现尿酮体，也不是所有的尿酮体高的患者都是因为糖尿病，这两个项目同时参看是提示是否有糖尿病酮症酸中毒的可能。尿酮体检测需要注意的事项有：
▼按照尿酮体的反应原理，可知反应体系为碱性环境，当尿液过酸时可能导致检测的假阴性，因此在查看尿酮体时需要注意一下尿PH值。
▼由于尿酮体中的丙酮和乙酰乙酸都是挥发性物质，且乙酰乙酸受热易分解成丙酮，尿液被细菌污染后，酮体消失，因此，尿样必须新鲜，检测应该及时，以免测试结果偏低或出现假阴性。
▼干化学法测定酮体时对乙酰乙酸的敏感度约是丙酮的7～10倍，因此，与其他的检测方法存在一定的差别 。
▼尿液中含有巯基化合物（如2-巯基乙烷磺酸钠、卡托普利、阿拓莫兰、甲巯咪唑等会出现假阳性，理论上螺内酯、青霉胺、泰能等都含有巯基）可能导致假阳性（原因是含巯基化合物可与亚硝基铁氰化钠反应）。苯丙酮和酚酞类物质可能导致异常颜色的出现。
▼肾功能不全的时候，肾脏排泄阈值升高，可能出现尿酮体假阴性。
▼尿酮体检查需要注意的是尿酮体无法检测β-羟丁酸，因此会出现血酮体很高但尿酮体阴性的情况，消除酮体的方式还是让它进入三羧酸循环为首要（及时补充糖让其变成柠檬酸），而不是喝水排尿。
★尿亚硝酸盐与尿白细胞酯酶联合检查对尿路感染的判断，总的原则是两者均炎性可以提示尿路感染等可能，但两者都是阴性或者两者有阴有阳也不排除尿路感染等的可能，需要综合其他项目进行判断。
▼尿液白细胞影响因素多，结晶、小圆上皮细胞、酵母菌、滴虫等成分会导致白细胞增高，造成假阳性。
▼而黄疸尿、尿放置时间过长会导致白细胞降低，造成假阴性。
▼当尿中白细胞阳性需判断有无尿路感染时，可结合亚硝酸盐结果进行判断。
▼正常情况下尿亚硝酸盐为阴性。尿亚硝酸盐阳性结果常见于由大肠埃希氏菌引起的肾盂肾炎、尿路感染、膀胱炎及菌尿症等。其特异性可达 80%，其对辅助诊断泌尿系统感染有很高的价值。但需要尿液在膀胱停留超过 4 小时才能监测到，如时间较短，也可能出现假阴性。其他内容请参看PART03的相关内容。
★尿胆原、尿胆红素主要作为黄疸性疾病的鉴别诊断依据，其结果可综合生化胆红素和其他辅助检查对黄疸类型进行诊断与鉴别。尿胆红素与尿胆原均呈明显阳性时，可考虑为肝细胞黄疸，阻塞性黄疸时，尿胆红素阳性，尿胆原可为阴性，而溶血性黄疸时尿胆红素不升高，尿胆原增加。
PART05：尿常规报告单审核——第四步：显微镜镜检中的特殊成分
★无论什么样先进的仪器暂时阶段都不可能代替显微镜检查，无论是成像系统还是流式细胞术原理的仪器，现阶段都不可能代替显微镜检查（重要的事情多说一遍），因此，在临床实践工作中，对于如上三步判断后还有疑问的时候，需要按照标准操作进行离心镜检，以查看患者尿液中真正存在的物质。
★需要显微镜查看的物质：尿红细胞相位（也就是有没有异常形状的红细胞，特别是G1细胞）的检查去提示是否为肾小球受损，尿沉渣中的病理管型对肾脏疾病以及其严重程度的提示，尿白细胞类型（可以使用染色法）对感染类型的提示意义，病理性结晶对疾病的提示意义，特殊的上皮细胞（肾小管上皮细胞、柱状上皮等）对疾病的提示意义，以及异常的细胞（肿瘤细胞、诱饵细胞等）对重大疾病的提示意义，此外还有一些寄生虫等也是需要在显微镜下才可以观察到的。
PART06：尿常规报告单审核——第五步：综合分析
★对于任何一个检验项目都不是孤立存在的，尿常规也是如此，作为三大常规项目，尿常规与血常规、便常规一样可以作为疾病提示的最初检查项目，当出现相关异常时需要进行其他针对项目的检查，因此，在审核报告时需要查看其他检验项目的结果或放射线、超声检测结果，当然也需要查看临床资料，以确定或排除某些特殊情况的检验结果（如查到疑似肿瘤细胞等）。
PART07：尿常规报告单审核——复检规则的建立
★尿常规与血常规一样都应该有其复检规则，以保证结果的准确性。
★在《尿液和粪便有形成分自动化分析专家共识2020》中提到关于尿液复检时，使用数字图像法仪器检测的结果为阳性时，需要对仪器拍摄的实景图像进行人工审核并确认。使用非数字图像法仪器检测的结果为阳性时，必须用尿液有形成分检测的参考方法进行镜检。
★对于采用图像分析系统的实验室，当结果出现不符合的时候，首先在仪器端形态图像上进行确认结果，如果不能纠正或者无法确认时需要采用标准的尿沉渣显微镜下检查，以修正图形仪器上的“不正确”结果。而对于采用流式系统的尿液分析仪，需要首先查看散点图、直方图和报警信息，当其无法解决时需要采用标准的尿沉渣显微镜检查进行复核。
▼ 当尿液干化学分析结果潜血（红细胞）、粒细胞酯酶（白细胞）、蛋白均为阴性时，尿液有形成分分析仪检测尿红细胞、白细胞和管型的结果在参考范围内，可免除样本图像审核或显微镜检查。
▼尿液有形成分分析仪检测尿红细胞、白细胞、管型等结果呈阳性，均需进行图像审核，不能提供图像审核的仪器，需显微镜镜检确认。
▼当尿液干化学检查的潜血（红细胞）、粒细胞酯酶（白细胞）检测结果与尿液有形成分分析仪检查结果出现不符时，需进行图像审核，不能提供图像审核的仪器，需显微镜镜检确认。
▼尿液干化学分析仪测得尿蛋白结果为阳性，需对尿液有形成分分析仪测得的结果进行实景图像审核，不能提供图像审核的仪器，需显微镜镜检确认。
▼当尿液有形成分的图像审核依然不能满足鉴别要求时，应使用标准的尿沉渣检查方法进行显微镜镜检，必要时采用染色法或特殊显微镜法进行鉴别。
▼临床医师特殊要求镜检的尿液样本（如免疫抑制剂使用、肾病、泌尿系统疾病、孕妇、糖尿病等），需进行样本图像审核或显微镜镜检，必要时采用特殊鉴别方法确认。
★复检规则需要根据实际情况进行设置，未必需要一个统一的标准，但必须在报告发送以前可以保证结果的准确性，在临床实践工作中，复检规则最重要的一点是干化学结果与镜检结果不一致的情况，但也包括其他情况，现举例说明复检规则的一个模式：
▼对于干化学结果与镜检结果不符合的情况下：
●潜血阳性，镜检无红细胞或者红细胞数值偏低与潜血数值不匹配时。
●潜血阴性，镜检有红细胞或者红细胞数值偏高与潜血数值不匹配时。
●白细胞酯酶阳性，镜检无白细胞或白细胞数值偏低与白细胞酯酶数值不匹配时。
●白细胞酯酶阴性，镜检有白细胞或白细胞数值偏高与白细胞酯酶数值不匹配时。
●尿蛋白阳性，镜检无管型时，特别是蛋白质为2+及以上的结果建议镜检复核。
●尿蛋白阴性，镜检有管型或沉渣分析仪病理管型增高时。
▼对于干化学与镜检相符的情况下：
●对于某些特殊科室（如肾内科）或临床医生要求镜检者。
●对于有明确诊断，但尿常规结果与临床诊断不符合者。
▼其他的可作为复检规则的情况
●对于有明显浑浊的标本，仪器检测结果“正常”时。
●对于仪器无法识别或者查见非尿液应该存在的成分时（疑似污染）。
●沉渣分析仪提示查到异常细胞或成分，需要染色镜检时。
●尿液干化学提示亚硝酸盐阳性，但镜检无细菌时。
司南说：尿液常规其实还有很多可以说的，鉴于阅读的不便就不多说了，后续会在其他文字中进行补充说明，最后永远是那句老话，对于检验而言细节决定成败，检以求真，验以正德！
说明：由于笔者知识储备有限、经验有限，本文主要是整理以往的资料与实际应用中的经验（其中建议仅供参考），仅供交流、学习与分享使用，内容不作为临床诊疗依据，如有错误请私信笔者，非商业用途，仅供专业人士参考与交流，如有侵权请与笔者联系进行删除操作，谢谢！
参考资料：
尿液检验有形成分名称与结果报告专家共识20212.全国医学检验操作规范（第四版）3. 尿液和粪便有形成分自动化分析专家共识2020
内容来源 | 司南说检验
图片来源 | veer、ibaotu
排版 | znm
审校 | 金宝
