为什么丙肝抗体检测阳性（抗-HCV）而丙肝核酸检测（HCV-RNA）阴性呢？

写在前面：

今天要说的问题是丙肝抗体阳性但丙肝核酸检测阴性的问题，其实在实验室中这样的结果比较常见，患者：男，15岁，荨麻疹入院检查，其肝炎抗体检测可见HCVAb为189.37AU/mL，为阳性结果。

看其核酸结果为＜5.00E+02，为阴性结果。

那么这个问题是原因是什么？有什么是在临床中所需要注意的吗？今天就来说一说这个问题，看看是不是你要的答案。

01关于丙型肝炎病毒（HCV）相关知识

★HCV属于黄病毒科肝炎病毒属，其基因组为单股正链RNA，由约9.6×103个核苷酸组成。HCV基因组含有一个开放读框（ORF），编码10余种结构和非结构（NS）蛋白（NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B），NS3/4A、NS5A和NS5B是目前DAAs的主要靶位。HCV基因易变异，目前可至少分为8个基因型及57个亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如1a、2b、3c等）。因为HCV易变异，感染宿主后，经一定时期，HCV感染者体内的HCV变异株类型会发生变化，在NS3/4A、NS5A和NS5B的DAAs靶点都可能出现替代突变，并可能影响DAAs治疗的敏感性，并可能与治疗失败有关，称之为耐药相关替代突变。HCV对一般化学消毒剂敏感，甲醛熏蒸等均可灭活HCV；100 ℃ 5 min或60 ℃ 10 h、高压蒸汽等物理方法也可灭活HCV。

★暴露于HCV后1～3周，在外周血可检测到HCV RNA。急性HCV感染者出现临床症状时，仅50%～70%抗-HCV阳性，3个月后约90%患者抗-HCV阳转。大约45%的急性HCV感染者可自发清除病毒，多数发生于出现症状后的12周内。病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性HCV感染，急性丙型肝炎慢性化率为55%～85%。病毒清除后，抗-HCV仍可阳性。

★HCV感染进展多缓慢，感染20年，肝硬化发生率儿童和年轻女性为2%～4%，中年因输血感染者为18%～30%，单采血浆回输血细胞感染者约1.4%～10.0%，一般人群为5%～15%。感染HCV时年龄在40岁以上、男性、合并糖尿病、嗜酒（50 g/d乙醇以上）、合并感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、合并感染HIV并导致免疫功能低下者可加速疾病进展。HCV相关HCC发生率在感染30年后为1%～3%，主要见于进展期肝纤维化或肝硬化患者，一旦发展成为肝硬化，HCC的年发生率为2%～4%。上述促进丙型肝炎疾病进展的因素均可促进HCC的发生。输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较高。

★肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因。肝硬化失代偿年发生率为3%～4%。一旦发生肝硬化，10年生存率约为80%；如出现失代偿，10年的生存率仅为25%。HCC在诊断后的第1年，死亡的可能性为33%。

★HCV感染大部分患者无明显症状和体征，部分患者有乏力、食欲减退、恶心、腹胀和右季肋部不适或疼痛。 部分急性丙型肝炎患者可有轻度肝脾肿大，少数可伴低热或出现黄疸，部分可有关节疼痛等肝外表现。部分慢性丙型肝炎患者有肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣及轻度肝、脾肿大。部分代偿期丙型肝炎肝硬化患者有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸及腹壁或食管、胃底静脉曲张，以及脾脏肿大和脾功能亢进。失代偿期丙型肝炎肝硬化患者有腹水、肝性脑病或消化道出血史。

★HCV的传播途径主要有三种，即血液传播，性接触传播和母婴垂直传播，血液传播是最主要的传播途径。目前通过输血或血液制品传播的现象较为少见。近年来我国HCV最主要的传播方式包括使用被HCV污染的医疗器械进行侵袭性操作以及共享注射器具方式注射毒品等。HCV不会通过母乳、食品或水源传播，也不会通过与感染者拥抱、握手、共用餐具等方式传播。

02HCV感染的实验室检查方法

★生化学检查异常：急性丙型肝炎患者多有血清 ALT、AST升高，部分患者有胆红素升高。部分慢 性丙型肝炎和丙型肝炎肝硬化患者有ALT、AST及胆红素升高。

★HCV血清学检测：血液抗-HCV抗体筛查和HCV核心抗原的检测，其中实验室常用的是抗-HCV抗体筛查，在HCV RNA检测不可及时，它可替代HCV RNA用于诊断急性或慢性HCV感染。抗-HCV可用化学发光免疫分析法CLIA，也可以用酶联免疫吸附法EIA等方法进行检测，快速诊断测试RDTs可以被用来初步筛查抗-HCV，如通过唾液的快速检测试剂。当出现抗-HCV阳性时，需要进一步检测HCV-RNA，以确定是否为现症感染。一些自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性，血液透析和免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出现抗-HCV假阴性，急性丙型肝炎患者可因为处于窗口期出现抗-HCV阴性。★血液HCV-RNA、基因型及变异检测： HCV RNA定量检测应当采用基于PCR扩增、灵敏度、特异度和精确度高并且线性广的方法，适用于HCV现症感染的确认、抗病毒治疗前基线病毒载量分析，以及治疗结束后的应答评估。采用基因型特异性DAAs方案治疗的感染者，需要先检测基因型。在DAAs时代，优先考虑可检测出多种基因型和基因亚型的方法，如Sanger测序法。★肝纤维化的无偿检查：常用的方法包括血清学和瞬时弹性成像两大类。血清学方法通常是指包括多种临床指标的模型。其中为天冬氨酸转氨酶（AST）与血小板（platelet，PLT）比率指数（APRI）和FIB-4指数简单易行，但灵敏度和特异度不高。

▼APRI评分：APRI可用于肝硬化的评估。成人中APRI评分<2者，95%没有发生肝硬化。

▼成人中FIB-4指数>3.25，预示患者已经发生进展性肝纤维化。

▼瞬时弹性成像（TE）：TE作为一种较为成熟的无创肝纤维化检查，其优势为操作简便、重复性好，能够较准确地识别轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化；但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小及操作者的经验等因素影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积及脂肪变等多种因素影响。肝硬度测定值（lLSM）≥14.6 kPa诊断为肝硬化，LSM<9.3 kPa可排除肝硬化；LSM≥9.3 kPa可诊断进展性肝纤维化，LSM<7.3 kPa排除进展性肝纤维化；LSM≥7.3 kPa可诊断显著肝纤维化。TE对慢性丙型肝炎肝纤维化分期的诊断较为可靠，对肝硬化的诊断更准确。★影像学检查：常用的影像学诊断方法包括腹部超声检查、电子计算机断层成像（CT）和磁共振成像（MRI或MR）等，主要目的是监测慢性HCV感染肝硬化疾病进展情况，发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是监测和诊断HCC。

★病理学检查：肝活组织检查（简称肝活检）是诊断HCV感染肝纤维化和肝硬化的金标准。

03丙型肝炎诊断标准

★急性丙型肝炎的诊断

▼流行病学史：有明确的就诊前6个月以内的流行病学史，如输血史、应用血液制品史、不安全注射、文身等其他明确的血液暴露史。▼临床表现：可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。多数患者无明显症状，表现为隐匿性感染。▼实验室检查：ALT可呈轻度或中度升高，也可在正常范围之内，有明确的6个月以内抗-HCV和/或HCV RNA检测阳性的结果。部分患者HCV RNA可在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。

▲有上述1+2+3或2+3者可诊断。HCV RNA阳性而抗-HCV阴性并且具有明确的流行病学史是诊断急性丙型肝炎的常见临床特点。

★慢性丙型肝炎的诊断▼诊断依据：HCV感染超过6个月，或有6个月以前的流行病学史，或感染日期不明。抗-HCV及HCV RNA阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎。或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。▼病变程度判定：肝组织病理学诊断可以判定肝脏炎症分级和纤维化分期。HCV单独感染极少引起肝衰竭，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为肝衰竭。▼ 慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫应答所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。

★司南说：看上面的知识点的作用是什么呢？对于丙型肝炎的诊断，不是一个实验室项目就可以确定的，对于其他实验室项目也是如此（何况实验室的项目结果也有一定的偏差的），所有，对于一个疾病的诊断是需要综合所有资料进行分析的，不能使用检验固有的思维去确诊一个疾病，提示意义再大也不能完全确诊一个疾病。

04抗-HCV阳性，HCV-RNA阴性的原因是什么？

★看上面的两幅图，可以看到抗-HCV与HCV-RNA的产生起点是不同的，HCV侵入机体后先复制繁殖，然后才能产生HCV抗体，而产生的RNA和HCV抗体需要一定浓度才能被实验室检查检测出来（这个也是实验室检查抗体或者其他物质的一个无法避免的问题）。一般在感染后2-3周开始HCV抗体才开始出现，而HCV-RNA则反映了病毒在体内的复制情况。在感染初期，HCV-RNA水平较高，随着病毒复制的减少，HCV-RNA水平会逐渐降低，甚至低于检测限。然而，HCV抗体水平下降较慢，因此在一些患者中，可能会出现HCV抗体阳性而HCV-RNA阴性的情况。这个是那两幅图的前段。

★感染阶段的不同可能导致这种现象。在丙型肝炎的急性期，病毒复制活跃，HCV-RNA水平较高，此时HCV抗体也开始产生。随着治疗的进行，病毒复制逐渐受到抑制，HCV-RNA水平下降，甚至在某些患者中降至检测限以下。然而，HCV抗体水平可能仍保持较高，因此，在这些患者中，HCV抗体检测结果为阳性，而HCV-RNA检测结果为阴性。这个是第一幅图的后段。★除了疾病的阶段不同引起检测结果不一致外，还需要注意排除抗-HCV假阳性和/或HCV-RNA假阴性的可能，比如一些血液透析和自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV 假阳性，比如一些药物治疗后的干扰或是其他疾病的干扰（有研究发现使用ELISA检测抗体弱阳性的患者，有10%的标本是假阳性），同样也需要排除由于 HCV-RNA降解而导致检测结果假阴性。

★除了疾病的阶段不同引起检测结果不一致外，还需要想到是不是实验室自身的原因引起结果的不一致，如实验操作的失误、仪器设备的误差、检测试剂的质量等问题，都可能导致检测结果出现偏差。因此，对于实验室的质量控制需要更加严格，特别是对于诊断意义重大的检验项目和容易受到污染的检验项目。

05抗-HCV阴性，HCV-RNA阳性的原因是什么？

★还是看上面的那两个图，在感染早期时，HCV-RNA已经复制，但抗体没有产生的一段时间内就会出现抗-HCV阴性但HCV-RNA阳性的结果。

★抗-HCV并不是保护性抗体，但可根据其来判断是否感染HCV。由于患者免疫功能差异或者用药后，仅有部分患者出现抗HCV，且易出现时阴时阳的表现，这种情况需要根据临床症状和其他实验室检查的结果进行综合分析。★此外，同样需要注意的是实验室测定的问题，如HCV-RNA受到污染引起假阳性、抗-HCV检测受到干扰引起假阴性等等。

司南说：对于任何一个检验项目其实都是一样的，特别是对于两个或者若干个相关项目的“不一致的”结果，分析其中的原因一定要知道这几种物质产生和到被检测到的生理过程，以及实验室检测过程中能出现引起异常结果的方法学原因和检测的干扰因素，此外就是结果其他的临床资料，使用临床思维去分析问题，最后才能给自己或者给临床医生和患者一个符合疾病本身状态的结果和结果解析，其他就不多说了，最后还是那句话，对于检验而言细节决定成败，检以求真，验以正德！

说明：由于笔者知识储备有限、经验有限，本文主要是整理以往的资料与实际应用中的经验，仅供交流、学习与分享使用，原版版权归原作者所用，内容不作为临床诊疗依据，如有错误请私信笔者，非商业用途，仅供专业人士参考与交流，如有侵权请与笔者联系进行删除操作，谢谢！参考文献：1.尚红主编.全国临床检验操作操作规范（第四版）2.丙型肝炎防治指南（2022年版）3.WS213-2018丙型肝炎诊断

内容来源 | 司南说检验

图片来源 | veer、ibaotu

排版 | znm

审校 | 金宝