知识点213：如何审核一张粪便常规报告单

写在前面：继续说审核报告，今天说说如何审核一张粪便常规的报告单，在实际工作中，粪便常规报告单是比较好审核的，项目相对较少，遇到的“坑”相对于审核其他报告单会少了很多，但也不是一个可以随便掉以轻心去审核的，审核好一张粪便报告单也许会给临床一个意想不到的提示信息，那么，今天就来说说怎么审核一张粪便报告单吧（本文较长，建议收藏以备不时之需）。          
PART01：粪便常规报告单里面有什么★先看一张真实的粪便报告单（这个报告单少了轮状病毒等胶体金项目）

★看这个报告单，可以看出其分为三部分，1-2是理学特征，根据理学特征可以大致判断一下患者的状态（腹泻？出血？炎症？等等），9-15项目是粪便内容物，包括红白细胞、寄生虫、真菌等有意义的有形成分，最后是一些免疫胶体金项目，如潜血、人轮状病毒、钙卫蛋白等
 PART02：便常规——理学性质★理学性质主要是颜色和形状，对粪便颜色和形状的初步观察可以判断一定的信息，如红色便需要查看是否潜血阳性，黑色便需要查看潜血是不是阳性，板油样便需要查看是否潜血阳性，如潜血不是阳性，稀释5-10倍后重新检测，以排除免疫法测定（笔者所在实验室的方法）便潜血的假阴性情况，绿色便伴恶臭的，成人需要注意肠道功能不全或者消化不良，而婴儿绿色便不伴有恶臭基本上就是一个正常的粪便。对于性状，稀便时注意肠炎的可能，米泔水样便注意霍乱，白陶土样便注意梗阻性黄疸，糊状便注意腹泻的可能等等。这些性状都是预判结果的一个方法，需要得到重视。★粪便的颜色所提示的疾病，需要注意的是这些疾病只有提示意义，并且需要排除药物和食物的干扰。

★能引起粪便颜色改变的常用食物与药物

★正常婴儿的粪便的理学性状

★粪便的性状提示相关的疾病    

PART03：便常规——有形成分★对于有形成分需要注意的其实不多，一个是显微镜下看到什么（或者仪器端），一个红细胞与潜血试验是否相匹配（不匹配也是正常，需要分析其原因，特别是对于镜下看到红细胞但是潜血试验阴性的标本）的问题，对于显微镜下的寄生虫的发现需要静心和经验，多多看多多找就是了。此外还需要注意的是粪便中的异常细胞，虽然在粪便中找到异常细胞的机会很小，但也是需要注意的。★粪便常规检查——红细胞：呈草绿色、略有折光性的圆盘状，和尿液中/血液中十分相似，有时可因粪便pH影响，而呈皱缩状。常见于下消化道炎症或出血，如痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、直肠癌、直肠息肉、痔疮等，检查时需要与便潜血这个指标一起分析。正常条件下，粪便中是没有红细胞的，也就是不会引起便潜血异常的（为什么会提到便潜血呢？），对于一些肠炎的患者，可见以白细胞为主，仔细观察，可看到双凹圆盘状的红细胞（调节细准焦螺旋），其数量较小。

★粪便—白细胞：常见的为中性粒细胞，呈灰白色、胞体肿胀、坏死、破碎、结构不完整、胞质内充满细小颗粒、胞核不清楚。细菌性痢疾、溃疡性结肠炎可见大量白细胞或成堆出现的脓细胞；肠易激综合征、肠道寄生虫（尤其是钩虫病及阿米巴痢疾）有较多的嗜酸性粒细胞。如果需要进行确认白细胞的种类，可选择染色法确认。  正常条件下，粪便中是没有或偶见白细胞的，当白细胞增多明显时候需要注意感染的可能，白细胞需要与脓细胞加以区别（本质上一致，只是阶段不同），如要要区分细胞类型需要染色处理。

★粪便——细菌：细菌种类多样，形状不一，可见杆状、球状等多样。正常人粪便中含有大量细菌，主要是革兰氏阴性杆菌，少量为革兰氏阳性球菌和杆菌， 肠道致病菌主要是沙门氏菌、志贺氏菌、霍乱弧菌、结核杆菌、变形杆菌、白色念珠菌等。

★粪便—真菌—酵母样真菌：圆形或卵圆形，有黄绿色折光，可见较厚细胞膜，有时可见点状细胞核。大量使用抗生素、激素或免疫抑制剂等可引起肠道菌群失调，导致肠道真菌感染。大量真菌与红细胞同时出现，提示感染损害肠粘膜引起出血。   

★粪便——脂肪滴/脂肪球：粪便中的脂肪球/脂肪滴，其大小不等、黄绿色强折光圆球形。见于胆道感染、胆道阻塞、胰腺功能障碍、结肠炎、乳糜泻、婴幼儿消化不良等，脂肪滴/脂肪球的鉴别可以用苏丹染色进行确认。

★粪便——淀粉颗粒：无色，大小不一、圆形、椭圆形或不规则形，质地均匀，具有同心圆性线纹或不规则放射性纹，有一定的折光性，遇碘液可变成蓝色。正常粪便中无或偶见淀粉颗粒，增多可辅助了解消化吸收功能，协助诊断消化系统疾病。可见于慢性胰腺炎、胰腺功能不全及各种原因引起的胃肠功能紊乱，婴幼儿腹泻。淀粉颗粒的鉴别是使用碘液进行染色（革兰染色的那个碘液就可以），染色后变成紫黑色 

★粪便——植物细胞：植物细胞形态多样，可呈多角形、椭圆形、圆形，可见双层细胞壁等。可见于肠功能紊乱，腹痛，腹泻，消化不良的患者。★粪便——植物纤维导管：植物纤维导管常为螺线形，腹泻、消化不良患者或食入过多难以消化的粗纤维食物时此类成分较多。

★粪便——花粉颗粒：植物花粉的形态、大小各异，以椭圆形或圆形为主，也可见长方形、三角形或不规则形。与摄入食物或花粉类营养保健品有关，无临床意义。★粪便——灵芝孢子粉：卵形，棕色或褐色，胞体前端截平，后端钝圆，呈双层细胞壁结构，可见透明空隙，形似西瓜子。注意与肝吸虫卵区分，肝吸虫卵黄褐色，形似芝麻，前端稍窄并隆起形成卵盖，卵盖两侧为明显突出肩峰，后端有疣状突起（下右图片来源于公众号：检验医学，作者任婷婷老师，贵阳市第二人民医院检验科）。   

★粪便——夏科雷登结晶：夏科雷登结晶为菱形无色透明指南针样，其两端尖长，大小不等，折光性强，由嗜酸粒细胞破裂后嗜酸性颗粒相互融合而成。多见于肺吸虫，阿米巴痢疾，钩虫病，过敏性肠炎患者的粪便中。

★在粪便中也可以发现肿瘤细胞，只是遇到的机会极少（或者不在意、或者根本就不认识），当看到不正常细胞（非常规细胞）或者融合细胞时需要注意仔细观察，看看是否为异常细胞（下图片来源于公众号：志同道盒，作者闫立志老师，内蒙古包钢医院）。

 ★粪便检查中寄生虫也是一个十分重要的部分，由于笔者生活在北方，能看到的寄生虫很少，这些就不做过多的介绍，有兴趣的可去罗嫚老师的相关文章进行学习。

PART04：便常规——附带的胶体金快速检测★对于粪便常规的检查，可以顺带着检查一些很有价值的快速检测项目，如熟悉的便潜血和轮状病毒，以及不怎么熟悉的钙卫蛋白与幽门螺旋杆菌抗原的检测，这些项目都会给临床医生一个强有力的提示。★便潜血检查：便潜血检查是便常规中十分重要且常用的项目，其可以灵敏的反映出粪便中所携带的血液成分（所谓的粪便隐血是指上消化道出血小于5 ml，粪便中无可见的血液，且红细胞被消化破坏，显微镜检查不能发现红细胞的微量出血），其对消化道出血的诊断有重大的提示意义。▼便潜血的方法学：●化学法：血红蛋白中的亚铁血红素有类似过氧化物酶的活性，能催化 H202作为电子受体使色原（如邻联甲苯胺）氧化而显色（如邻联甲苯胺氧化成邻甲偶氨苯显蓝色）。●免疫法：采用抗人血红蛋白的单克隆抗体或多克隆抗体，与粪便样品中的人血红蛋白特异性结合以检测类便中有无血液。本试验不受动物血红蛋白的干扰，试验前不须禁食肉类。●虽然方法学有所不同，但其在临床意义上基本一致，现在市面上也都存在。▼便潜血的临床意义：●消化道出血时(如溃疡病、恶性肿瘤、肠结核、伤寒、钩虫病等)本试验可阳性。一般而言，上消化道出血时化学法比免疫法阳性率高;下消化道出血时免疫法比化学法灵敏度高。●消化道恶性肿瘤时，一般粪便隐血可持续阳性，溃疡病时呈间断性阳性。本法对消化道恶性肿瘤的早期检出率约 30% ~ 40% ，进展期约为 60%~70% ，如果连续检查 2 天，阳性率可提高 10% ~15%。▼便潜血试验注意事项：●对于化学法检测潜血试验：3% 过氧化氢液易变质失效，须进行阳性对照试验，将过氧化氢滴在血片上，应产生大量泡沫。齿跟出血、鼻出血、月经血等可导致阳性反应。检验前如食用动物血制品、脏器及叶绿素类食物，铁剂、中药、维生素C等药物时，可能会引起假阳性结果，因此建议实验前2天内禁食，用具应加热处理(如试管、玻片、滴管等) ,以破坏污染的过氧化物酶。对于无任何明显症状但疑似出血的患者，建议联系三天采样，每天从标本不同部位取材做两次试验。冬季（特别是北方）由于温度过低可能导致反应延迟，应适当增加读数时间。   ●对于免疫法检测潜血试验：对于家族性息肉或直肠癌可能不出血，或间断性出血，或出血在粪便中分布不均匀，或粪便处理不当(高温、潮湿、放置过久等)都可造成阴性结果。免疫法对于正常人检验有时也会得到阳性结果，这是由于某种剌激胃肠道的药物造成粪便隐血所致。检测的结果只能作为筛查或辅助诊断用，不能替代胃镜、直肠镜、内镜和 X 线检查。上消化道出血者免疫法阳性率低于化学法。免疫法最需要注意的是HOOK效应（钩状效应），这个也是所用免疫反应都需要注意的事情，当出现黑色便，特别是板油样便时需要注意适当的稀释（稀释5-10倍）进行多次检测，以排查HOOK效应引起的假阴性。●此外，需要注意的是灵敏度的问题，就是什么样的浓度才可以引起试纸条反应的问题，这个在说明书中都有详细说明，当出现与临床不匹配的时候需要想到是不是试纸条灵敏度太低或者太高引起的。        
★人轮状病毒的检测：轮状病毒是引起婴幼儿腹泻的主要病原体之一，是一种双链核糖核酸病毒，属于呼肠病毒科，其主要感染小肠上皮细胞，而造成细胞损伤，引起腹泻。每年在夏秋冬季流行，感染途径为粪-口途径，临床表现为急性肠胃炎，呈渗透性腹泻病，严重者可出现脱水症状。▼检测原理：轮状病毒抗原检测试剂盒（胶乳法）是利用免疫层析技术和双抗夹心法的原理，以乳胶颗粒作为标记物，定性检测人粪便中的轮状病毒抗原。▼结果解释：●阳性结果仅表示可能存在轮状病毒，不能作为轮状病毒感染的唯一判断标准，确诊应结合临床资料和其他检查。●阴性结果不能完全排除轮状病毒感染的可能性，原因可能是样本中轮状病毒浓度过低而不能被试剂检测出来，如果怀疑感染，建议增大取样量重新测定。         
★钙卫蛋白的检测：钙卫蛋白是胃肠道炎症中性粒细胞释放的一种钙锌结合蛋白，该蛋白结构稳定，不会被细菌或各种酶所破坏，可在外界环境及肠腔内得到长时间保存。钙卫蛋白在人体内分布较为广泛，于血清、粪便、脑脊液等组织中均检测到，而且钙卫蛋白在粪便中的浓度约为血液的 6 倍。钙卫蛋白可以真实反映肠道的炎症程度，可作为肠道炎症的新指标。▼检测原理：采用双抗体夹心法胶体金免疫层析技术，半定量检测人粪便样本中的钙卫蛋白。▼临床意义：●可疑炎症性肠病早期筛查及其活动性的理想指标。当机体出现疑似肠道炎症的症状时，例如腹泻、腹痛、大便性状改变等，粪便钙卫蛋白可以帮助医生判断机体是否存在炎症，并且进行炎症性肠病，肠易激综合征以及结肠癌的区分筛查与鉴别。   ●炎症性肠病治疗效果的监测。对于已经诊断溃疡性结肠炎、克罗恩病等肠道炎症性疾病的患者，粪便钙卫蛋白可以作为病情监测和治疗效果评估的指标。通过定期检测粪便钙卫蛋白水平，医生可以了解炎症的活动程度，评估治疗是否有效，以及是否需要调整治疗方案。●儿童炎症性肠炎与小儿功能性腹痛的鉴别及治疗。         
★幽门螺旋杆菌的检查：幽门螺旋杆菌的检查目前最常用的三种检测方法分别是胃镜活检、呼气试验、粪便抗原法。其无创的粪便抗原/抗体检测具有显著的优势，特异性及敏感性皆较高，粪便标本易获取，检测快，成本低，性价比高。▼检测原理：采用胶体金免疫层析技术及双抗体夹心法原理定性检测人粪便中幽门螺旋杆菌抗原的存在。▼注意事项：●标本放置室温放置超过3小时，或长菌的样本请勿使用，以免因为样本污染或长菌而造成的非特异性反应。●避免某些药物对检测的影响：应用抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用中药者，应在至少停药4周后进行检测，应用抑酸剂者应在至少停药2 周后进行检测。 ●不同疾病状态对检测结果会产生影响：有痔疮、消化道大量出血及腹泻症状患者不适宜取样。       
司南说：对于分便常规的报告单审核，其实可以说的不多，就是按照项目上的内容一个一个去判断，对于有相关性的项目（红细胞与便潜血）需要多加以留心，对于粪便内容物的显微镜观察需要认真的寻找有意义的内容物（红白细胞以外的寄生虫、异常细胞、异常结晶等），此外，由于技术的不断进步，随着自动化的粪便检测仪（建议购买使用）的出现以及使用，很大程度上提高了粪便常规的检查的准确性和实用性，最后要说的是一定要综合分析、综合考虑每一个报告单，使得回报的报告单都能真实的反映患者的真实状态，最后的最后永远是那句老话，对于检验而言细节决定成败，检以求真，验以正德！       说明：由于笔者知识储备有限、经验有限，本文主要是整理以往的资料与实际应用中的经验（其中建议仅供参考），仅供交流、学习与分享使用，内容不作为临床诊疗依据，如有错误请私信笔者，非商业用途，仅供专业人士参考与交流，如有侵权请与笔者联系进行删除操作，谢谢！

参考资料：

1. 《诊断学》第八版，人民卫生出版社

全国临床检验操作操作规范（第四版）

医学检验项目及临床应用（第二版）

诊断学第九版 人民卫生出版社

王前、郑磊、孙德华：临床体液与排泄物形态学检验图谱

6.沃文特仪器说明书等。

内容来源 |  司南说检验