从临床医生开检验申请单谈起
说起检验，本来是基础医学病理的一部分，后来与组织学分开，走到前台，成为独立的“实验室诊断”。它涉及的知识面广泛庞杂，包括物理、化学、微生物、医学和统计等。但是面对的仅仅是人体的体液、分泌物和排泄物，这些污秽都是“出口不能转内销”的，却能从中寻找到蛛丝马迹，为临床诊断提供证据链，在内外妇儿都能看到它的身影。
也不知上帝的哪根神经搭错了，检查这些“污秽”东西的人，却阴差阳错成了现代循证医学的“排头兵”。
随着科技的发展，检验从宏观到微观，从手工到自动化，已不再是单纯的化验，而进入分子生物学和量子芯片的时代，形成了类似大内科的综合性科室。而今的检验，除了本身的功能外，还承载着科研、形象工程、院感检测、帮助医生“消化”病人等多重任务。
这里，我就医生该如何开出合理的检验申请单谈点个人意见，或许有些看官会说：笑话，你这是个伪命题，如今连中医医生都会开化验单呢！实话实说，临床不同的科室对辅助科室的依赖程度是不同的，外科侧重影像，内科更是离不开各种辅助检查，妇产科似乎很看重检验和病理。从我近一年的工作经验来看，检验科的工作90%是临床科室的，8%是体检的，2%是其它科的，至少我们医院大约是这个比例，这是不争的事实。已故的同济医院内科专家过晋源先生就曾开坛就说：“左边一个化验，右边一个放射，背后再加个病理，让我如鱼得水”。而广医附一有个著名泌外主任W先生则极左，他刚受聘到深圳开设医院时，却主张不要化验，这一主张立马遭到妇产科主任的强烈反对：“没化验，我妇产科开不了业！”
正前面已说过，检验是循证医学不可或缺的科室，是为临床提供诊断依据和监控的工具之一。那么它能提供哪些证据和监控呢？
1.直接证据，如发现霉菌、滴虫；
2.间接证据，如TP，HIV检测；
3.动态监测，如性激素、高血脂、血糖、RPR滴度水平测定。
4.静态随机测评，如AFP 1000ng/ml以上，提示肝癌可能性大。”
在感染性疾病中，能直接查到病原体，那当然是最可靠的铁证。钟南山就是在2003年SARS(非典)流行时，推测可能这可能是一种新的冠状病毒流行，后这一推测经港大、加拿大BC肿研所的实验室和WHO确认证实，他也因此而获得院士头銜，名声大噪。此后，2013年武汉病毒研究所石正丽团队进一步证实源头来自中华菊头蝠。那么，病原体要到哪里找？在病灶部位，寄生部位，或在血液里，或停留在组织器官里。唯有检验才能承担查明真凶的重任，其它临床科室无能为力。
（SARS冠状病毒，图片来源于网络）
而令医生最感到头疼的问题是鉴别诊断，一个原因不明长期发热病人，他会首先考虑是否是感染性疾病。除了血像，还需进一步查明病原体，也只有通过血清学，间接证明其存在与否，或曾经感染过，或排除自己的臆断。这些常识在医生的头脑里想必都十分清楚，但对于一个对检验诊断的临床意义不大了解或者漠视的医生来说，在症状相似的疾病面前，开检查单有时感到茫然，不知往哪个方向探索。另外，医生要了解检测项目的类别和方法，你开出的申请单，别人一看就知道你的水平和思路，执行者就能有条不紊地照章执行。如做常规的，生化的，免疫的，微生物的，化学发光的，基因的分门别类，条分缕析，符合现代医学实验诊断的规范，不是像伙伕下操，乱七八糟。
众所周知，作为临床医生首重诊断。按疾病的诊断流程，他要根据患者的主诉和体征，结合自己的知识和经验作出初步判断，然后按“疾病的诊断要点和标准”逐一排查，循征医学因而被推上风口浪尖。医生对反馈回的检查结果要仔细甄别审视，权衡轻重。数据分析判断要客观，不能要求客观数据去符合自己的主观意志；也不可当作例行公务，满不在乎，连检查的提示都不看，以致酿成事故。如果用金标准方法检查出的证据不足或者不支持的诊断，就要迂回查找原因，不能轻易放过。
假如你是一个呼吸科医生，收治一个以「咽痛加重 伴发热、咯血、呼吸困难5 月」为主诉的病人入院，会怎样处理呢 ？2011年北京协和医院呼吸内科、感染内科、病理科和检验科，就对这么一个看起来主诉不复杂的病人进行了严谨的诊断，并且给出了一个让人震惊的答案：这是国内首例、世界第 26 例蛋白印迹试验阴性，但经 HIV 核酸检测阳性诊断的艾滋病；同时，它也是在成人中发现的世界首例 HIV 抗体阴性艾滋病合并肺部卡波济氏肉瘤[1]。本例体现了现代循征医学联合诊断的重要作用。
病人四次在三个医院做的 CT 检查对比
1.医生要特别重视检查结果的时效性和某些项目的权威性。对敏感的和极端的数据，要及时慎重处置、动态观察。尤其是当实验室诊断与临床表现不合时，应该补充、或复查、或移送、或追踪、或请示上级医师、或会诊。要重视数据的重要性也要看到其局限性，不被假象蒙蔽。检验最大的局限性是见木不见林。一般说来，检查真实见到的一定有，没见到的不一定无。它毕竟是以微观和间接方式考察样本为主要手段，难免挂一漏万，不如影像学直观。但瑕不掩瑜，在某些疾病的确立上，此雕虫小技仍占有一席之地（如感染性疾病，血液病，人体内环境监测）。辅助科室各有千秋，相得益彰。
2. 医生还应了解本专业经常用到的那些检查项目的方法的特异性和敏感性。对危急值，超出参考范围的数据或阴阳性，要结合临床体征进行合理的解释，或跟踪监控，必要时跨学科会诊，因而沟通很重要。最终的诊断结论要经得起时-空的检验。
3. 医生要在乎你所开的申请单。你的申请单是写给别人看的或要存档的，要像填考试答卷一样认真，信息要准确清晰完整。高龄医生要与时俱进，年龄不能再填“成”；性别 、临床诊断不能留空白，这有什么好处？——可起重点提示或互相印证的作用。完整的病历资料，也是法律赋予自我保护的要求。随着科技进步，专业分工越来越细，越要精诚合作，就像现代化的各兵种部队协同作战。
最后，我对刚出道的青年医生寄予一点期望，在尽可能的情况下，做到：
外科医生除了要有鹰的眼睛、女人的手、狮子般的心外，要谙熟解剖、影像读片；
内科医生要会作心电图看B超化验报告；
妇科医生的脑子每天都要围绕着卵巢子宫阴道乳腺转；
产科医生理所当然的重点在围产期孕妇激素水平的变化和胎儿的监护、助产和剖宫产；
住院医师要在急诊科和ICU至少实习一年，要对各种原因（如失血，过敏，心源性，烧伤，电击，中毒…）引起的休克抢救措施了如指掌。
经验是百度里搜索不到的。纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。
总之，无论哪个专业的医务工作者，即便是当一颗螺丝钉，都应厚积薄发、抱团取暖、摒弃各自为政，唯有众志成城才能树品牌，创效益。人类的每个新发现，总是首先运用到军事和医学。这两个领域是集人类最高智慧之地，但高科技是把双刃剑，可救人也杀人。其实，医疗的作用是有限的，能起死回生的病例是极少数，大部分是无效医疗。我们不能奢望长寿，但追求活得健康，死无痛苦。医务工作是高尚的职业，医者，要以仁爱为医。正如特鲁多(E.L.Trudeau)的墓志铭：
“To cure sometimes；To relieve often；To comfort always. 有时治愈，常常帮助，总是安慰。”
注：图片及案例引自http://www.yidianzixun.com/article/0HnLlRnE
来源：检验医学（ID：labweb）
