凝血检查在DIC诊断系统中有多重要？
作者：王彦锋，天津西青医院
弥散性血管内凝血（DIC）是一种继发于某些基础疾病或病理过程中的获得性凝血功能紊乱综合症。以凝血系统和纤溶系统相继激活为特征，短时期内广泛形成微血栓，进而造成止、凝血功能障碍，引发全身微循环衰竭，是临床上严重危及患者生命的病症。一旦发生，病死率可高达30%－87%。
目前，有关DIC诊断的实验室检查项目主要包含两个方面，一方面是反映凝血因子消耗项目：如凝血酶原时间（PT）、部分激活凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白浓度（Fib）及血小板（PLT）计数；另一方面是反映纤溶系统活化项目：有纤维蛋白原/纤维蛋白分解产物（FDP）和D-二聚体。然而上述项目在单独及部分联合诊断DIC应用上都缺乏有力的诊断价值。现行DIC的诊断采用的是临床表现结合多种实验室指标进行系统量化评分的方法，常见的评分系统包括：中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSS）、国际血栓与止血协会标准（ISTH）、日本卫生福利部标准（JMHW）等，现分别介绍如下:
中国DIC诊断积分系统（CDSS）
注：非恶性血液病：每日计分1次，≥7分时可诊断为DIC；恶性血液病：临床表现第一项不参与评分，每日计分1次，≥6分时可诊断为DIC。
ISTH显性DIC计分诊断系统
注：积分≥5分为显性DIC，每日重复计分1次；积分≦5分为疑诊DIC，每1-2日重复计分1次
JMHW DIC诊断积分系统
注：若为血液病，则出血症状和PLT计数不参与计分；且积分≥4分为DIC，每日重复计分1次；如积分＜4分疑诊DIC，连续动态监测重复评分。
另外，除上述系统外还有JAAM、SISET等评分标准。不同评分系统在不同疾病DIC中的诊断价值存在一定差异，如有回顾性研究证明JMHW评分系统对ICU患者DIC诊断比ISTH、JAAM更加有效；而在血液系统疾病的DIC诊断中，CDSS、ISTH具有更高的准确度；在诊断性能比较上，CDSS比ISTH显性系统更加敏感，而特异性却逊于JMHW。尽管不同评分系统实用性与准确性仍存在一定的争议，但所有系统无一例外地是在重视原发病症的基础上，积极进行凝血项目的检测。鉴于DIC起病急骤、恶化迅速、预后差，所以早期、快速诊断可以为后续治疗赢得宝贵的时机。当出现疑似DIC病症，如严重感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及重度外伤等，需在第一时间积极开展凝血项目检测。
研究显示，将DIC预警提前12－48h可以显著地降低患者28天死亡率。在DIC临床前期中（DIC临床分期为临床前期、高凝期、低凝期、纤溶亢进期），虽未出现典型的DIC临床症状及体征，但体内凝血、纤溶过程相关系统或血液流变学方面已经发生了一系列变化，致使凝血指标可能出现一定的改变。相关研究表明：将凝血指标进行性变化纳入量化评分标准可以更敏感地预测DIC前期发生，如PLT计数进行性上升计-1分，稳定计0分，进行性下降计1分；FDP无升高计0分，升高计1分，进行性下降计-1分；PT进行性延长计1分，稳定计0分，进行性缩短计-1分等等，通过对实验项目动态变化的研究，可以更好地预估DIC的产生趋势。另外，通过引入新型的分子标记物也可以进一步强化DIC临床前期的诊断，目前研究包含有血小板活化标记物PF4、TXB2、GMP-140等；血管内皮细胞分子ET-1、TM以及凝血激活因子标志物TAT、FPA、SFMC等，其相关研究已受到业内广泛关注。关于缩短DIC凝血实验监测间隔时限问题，目前还处于探索阶段，部分理论支持将DIC实验间隔时限适时缩短，这对危重症患者DIC的早期发现具有积极的促进意义。
除此之外，临床人员与检验人员的紧密沟通也是促成DIC早期诊断的重要因素。由于DIC发病急速，所以，临床人员在“第一时间”判断、“第一时间”送检；检验人员在“第一时间”检测、“第一时间”复查、“第一时间”反馈，所有这些“第一时间”都与DIC的早期诊断息息相关。这已不是申请单上一个简单的“标示”能够解决的问题，未来我们需要的是一套完整的DIC预警处理系统，这或将成为我们所有医务人员一起努力的方向。
参考文献
1.Jihoon Y,Joonyung H,Jaewoo S,et al.Machine learning-based diagnosis for disseminated intravascular coagulation (DIC): Development, external validation, and comparison to scoring systems[J].
2.Satoshi G,Daizoh S,Hiroshi O,et al.A multicenter,prospective validation study of the Japanese Association for Acute Medicine disseminated intravascular coagulation scoring system in patients with severe sepsis[J].Crit Care 2015;17(3):R111
3.中华医学会血液学分会血栓与止血学组.弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017年版）[J].中国血液学杂志，2017（38）：361-362.等
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