【检验临床面对面】这么高的白细胞，你见过吗？

作者：杜永光，河南大学淮河医院检验科

本人前几天在科里亲身经历了一例高白急性早幼粒细胞白血病（APL）病人诊断的整个过程，感触颇深，现把来龙去脉写出来和大家一起分享并探讨：

事情是这样的，前几天我在做血常规的时候，发现了一例异常的血常规结果，WBC 125*109/L^，N40%，L5%，M55%, RBC 3.8*10^12/L，Hb 113g/L,PLT17*10^9/L 图形如下：

分析结果可以得出：1.高白，且单核比例明显增高；2.PLT减低并伴有直方图异常；3.白细胞WDF散点图异常；WNR散点图提示有有核红。疑似白血病，因此需要涂片镜检，镜检结果发现大量幼稚细胞，疑似异常早幼粒细胞，但是形态不像经典型异常早幼粒细胞，该类细胞大部分胞浆无颗粒或颗粒少且细，内外浆不明显，但蝴蝶样核很典型，为了稳妥，加做了MPO染色，结果显示强阳性，镜下图片： 

MPO染色    

而且该病人的凝血功能异常，APL不能排除，所以笔者和临床沟通，报告危急值，可是临床大夫的一句话让我感到很惊讶“这个病人在外院确诊的M2啊！”M2？难道我看错了？随即我查看了一下该病人的病例：男，55岁，主诉：头晕6天，发热5天。就诊于当地下级医院查血常规WBC70*10^9/L，PLT28*10^9/L。骨穿提示：原始粒细胞83.5%，可见Auer小体。MPO阳性，意见;急性髓系白血病（AML）。流式提示：AML（非M3型）。骨穿和流式都是提示AML。难道真是M2？我还是有怀疑，随即我和主管大夫联系把该病人之前的流式报告要了一份，如下图：

流式结果和结论报告是一致的，但是结合该病人的细胞形态：胞体偏大，胞浆丰富，颗粒少，胞核多为蝴蝶样核，可见Auer小体，MPO强阳性。怎么骨髓报告一点没考虑M3呢？难道染色体和基因结果已经排除M3了？后询问主管大夫得知染色体和基因结果还没出来，要等几天。这时候我隐约感到是由于该病人细胞形态不呈典型异常早幼粒细胞，特别是颗粒少且细，伴随高白，不排除细颗粒型M3，而流式结果并没出现MPO强阳性，SSC增大这些判断M3的典型特点，反而出现了CD34部分阳性，而在细颗粒型M3时，CD34是会出现部分阳性。所以为谨慎起见，我还是把我的想法和主管大夫进行了沟通，不能排除少见的细颗粒型M3。主管大夫也考虑了我的建议并说会和家属沟通。我也随时在关注并打听病人情况。

第二天下午，主管大夫告诉我该病人在入院当天下午已经出院，说是已告知病人APL的可能性，可病人仍然要走。前后在我们医院只住了不到24小时。几天后，我们随访的大夫告诉我该病人死于脑出血，得知这个消息我也是深感惋惜，但是也能猜到有这种结果。也只能安慰自己，即便病人真是APL，像这种高白的APL也是高危型，死亡率也较高，何况这个病人又延误了一段时间。接着，该病人的染色体和基因结果也出来了：

PML/RARα 阳性（+）

确定是APL无疑，而且结合细胞形态应该是少见的细颗粒型的M3。这就是这例病例的始末。

后来我回顾了这个病例：该病人初诊是在基层医院，而现在基层医院血液病诊断方面往往水平较低，大部分都是只开展一些基础的骨髓细胞形态，并且人员水平参差不齐，而像流式、染色体、基因等这些高端项目都是外送。把血液病的综合诊断人为分开，基础的形态自己看，高端项目外送，形成项目各自孤立，不能相互结合印证，失去了血液病综合诊断的意义，容易造成漏诊、误诊。而这个病例之所以延误诊断究其原因就是在这种孤立诊断模式下，由于看形态的人员经验不足或者可能受流式结果干扰而不能坚持己见而发生的。可是话说回来，这也和现在的医疗资源分配不均有一定的关系。不管怎么说，对于APL这一特殊类型白血病，都是我们做血液病诊断人员必须掌握的基本知识，因此加强基层血液病诊断人员的培训十分必要；这样的话，或许才能少一些类似的悲剧发生。

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