【检验临床面对面】善变的“钾”面——一例血清钾假性升高引发的深度思考
作者：张龙英，大连医科大学附属第二医院检验科
审核：李振国，大连医科大学附属第二医院检验科生化组组长
2018 年 6 月 22 日上午，检验科老师在审核报告的时候，发现一个病人的血清钾异常增高，为 9.61 mmol/L，为排除检验过程偶然误差，立即复查，结果为 9.56 mmol/L，见图 1，这引起了老师的警惕。1、我们老师首先怀疑标本是否有问题，如混入 EDTA-K2抗凝血、标本本身溶血等。1）查看整个检验结果，除了钾的结果异常至难以接受外，钙结果正常，如果是混入 EDTA-K2 抗凝血，那么将螯合钙导致钙结果异常偏低，因此排除混血干扰。2）排除标本是否有溶血现象，查看 LIS 系统标本形态栏里未进行标注（不排除标本前处理岗老师的疏忽），老师找到该标本，发现标本形态正常，因此排除溶血干扰。2、其次怀疑是否在补钾同时采血。老师进入医生工作站，查看该患者的医嘱，未发现有补钾医嘱，因此排除输注钾干扰。3、排除上述常见问题后，老师有点疑惑，最后发现标本采样时间为 18-6-21，17:53，但是标本送至检验科的时间为 18-6-22，
07:22，因此怀疑可能标本放置时间过长导致血钾异常增高。
老师立即打电话与临床沟通，将检验科的疑问及可能结论告知临床，临床调查后认可该结论，与检验科协商重新采血复查血钾，沟通记录见图 2。
图 1
图 2
在日常工作中，据统计检验前因素导致的检验结果错误率能达到 50%以上，但是检验前质量控制又是质量管理最薄弱的一个环节，是检验科最难控制又必须去控制的的一个环节。检验前过程包括检验申请、病人准备、标本采集、标本运输与保存等。标本在送达检验科之前，是游离于检验科质量控制以外的，无论哪一个环节出现差错，对整个检验结果的影响都是致命的。当检验结果与患者临床表现不符的时候，临床医生往往会首先抱怨检验科。但事实上许多情况并非检验科之错，这时候就需要我们的检验人员全方位分析整个检验过程，然后及时与临床沟通，从而保证检验质量，更好的为临床服务。
最后分享下引起血清钾假性增高的几个因素：
1、标本溶血：溶血是引起血清钾假性增高的最常见原因。细胞内的钾浓度大概是细胞外钾浓度的 20-30 倍，轻微的溶血就可以造成血清钾的明显增高。因此，测定血钾时，无论使用血清标本还是血浆标本，都一定不能溶血。如果检测血钾的标本溶血，一定要及时与临床沟通，除外特殊原因，该标本应纳入不合格而拒绝执行。
2、标本被含钾离子溶液污染：最常见的例子是新入职的护士抽血时由于生化管血量不足，将多抽的血常规的血倒入生化管中，或者抽血的顺序错误，先抽了血常规的血，然后抽生化的血，将血常规的抗凝剂带入了生化管，由于血常规使用的抗凝剂是EDTA-K2，从而使外源的钾离子污染了血液标本，造成血清钾的假性增高。
3、血小板计数升高：当血小板升高时（特别是非常明显的升高时），血清钾会增高。因为血小板的主要功能是参与凝血过程，而且血小板里的钾离子浓度远远高于血浆中的钾离子浓度，在血液凝固析出血清的过程中，血小板会聚集形成血栓，大量的血小板会破坏，释放出钾离子。即使没有破坏的血小板，通透性也会改变，导致细胞内钾离子大量释放，如果检测血清钾，会出现钾离子的假性增高。这时候需要检验人及时与临床沟通，建议检测血浆钾。
4、白细胞计数升高：最常见的是白血病病人，这类病人血清钾增高的原因与血小板计数升高病人的类似，主要是白细胞破坏或通透性增加，导致胞内钾离子外流。同时大量白细胞代谢会使血糖降低，糖酵解减少，不能为细胞膜上的 Na+-K+ 泵提供所需的ATP，从而使细胞内钾离子就会顺着浓度梯度外流，也会导致血清钾升高。这时候需要检验人及时与临床沟通，建议检测血浆钾。同时告知该标本应人工送检，不要用气动传送管道，因为有报道显示，白血病病人的标本通过标本气动传送管道运送的血钾显著高于人工送检标本的血钾。
5、标本未及时处理，放置时间过长：当标本未及时处理而放置时间过长时，细胞内的钾离子外渗到细胞外，引起血钾明显升高。
6、标本分离血清前被冷藏：有时候血液标本留取后，没有及时送检，而为了减少对检测的影响，往往将标本保存在冰箱中，由于低温时糖酵解被抑制，不能为细胞膜上 的 Na+-K+ 泵提供所需的 ATP，这时候细胞内钾离子就会顺着浓度梯度外流，从而造成血清钾升高。
7、输液同侧采血：临床护士在给患者补钾的同时在同侧进行采血，从而引起血钾明显升高。
8、用力拍打采血部位：有的患者由于静脉凸出不明显，护士会让患者反复握紧拳头，并拍打采血部位，从而导致细胞去极化过程加剧，使钾离子释放增加，引起血钾增高。
其实造成血钾假性增高的原因还有很多，有些是患者本身的某些原因，有些则是我们医务人员的不规范操作造成的。当遇到标本与临床不符合时，检验科应与临床密切联系，沟通交流，共同管理好检验前质量控制。
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