遇到这种情况，脑脊液怎么分检？
包广杰 漯河市第二人民医院检验科
陈 鑫 漯河市中心医院检验科
【前言】
脑脊液检验是指通过物理学、化学、细胞学等方法对脑脊液进行检验。脑脊液含有一定的细胞及化学成分，病理情况下，被血-脑屏障隔离的物质可进入脑脊液，导致其成分发生变化，脑脊液检验可了解这些变化，帮助进行疾病诊断。
脑脊液检查结果对疾病诊断尤其是中枢神经系统疾病的诊断有重要意义。其对细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎和真菌性脑膜炎检查有高灵敏度和高度特异性，对病毒性脑膜炎、蛛网膜下腔出血、多发性硬化症、神经梅毒、椎旁脓肿等检查有灵敏度和中等特异性，对脑膜恶性肿瘤检查有中等灵敏度和高特异性，对颅内出血、病毒性脑炎、硬膜下血肿有中等灵敏度和中等特异性的提示作用。脑脊液中检出病原体对具有直接诊断的意义，对脑脊液成分的检测可为治疗效果评估、预后判断提供参考。
脑脊液标本通常由患者的主治医师进行腰椎穿刺，必要时可从小脑延髓池或侧脑室进行穿刺采集，一般抽取三管（瓶）脑脊液标本，并分别标明三管顺序分别送检。具体到哪一管应该分检到检验科里哪一个实验室，都有明确的规定。但接下来这个案例却出现了混乱.......
【案例经过（上）】
老任是检验科资深主管检验师，工作经验丰富。
这天，监护室送来一套脑脊液标本。
。老任一拍脑门，恍然大悟一样说道：“晕，我忙晕了，按照规定，第一管送细菌室、第二管送生化室、第三管送体液室，可不是嘛，第二管就该送生化室，但是，问题是护士只送来了两管，又不做细菌培养，按说，第一管是最好的，以此类推，第一管送生化室也不错啊！？刚才，我让你那样送也没有错啊！？”老任说得慷慨激昂的，实习生却听得也有些迷迷糊糊。
亲爱的检验君，如果是您碰到这种情况，请问该怎么处理？
有关脑脊液的分检，你们检验科又是怎么做的？
【案例经过（下）】
老任毕竟是老任，经验丰富，头脑灵活，他看学生有些迷糊和无所适从，就坚决地说：“第二管送生化室，就按照你们生化室老师说的，我们也是这样规定的，反正，只送来两管，第一管送体液室也是错不哪儿去！”
实习生送标本后回来，又问：“老师，为什么脑脊液标本送检要这样规定啊？”老任对这个勤学好问的学生很有耐心，他忙里偷闲答道：“不是给你们讲过了吗，第一管可能因为穿刺出血导致生化、尤其是细胞形态的结果有干扰，而细菌学只要无外来细菌的干扰就可以了,所以第一管不太适合做生化、看细胞形态，做细菌培养最好……”
实习生点头称是，但老任似乎对自己的回答并不满意，他猛然想到昨天的科室业务学习，主讲人是细菌室的王组长，他讲的是细菌培养留取中断尿的注意事项，老任似有所悟，于是耍了一个小聪明，对实习生说：“不过，我觉得把第二管送细菌室也是蛮有道理的，譬如尿液的留取，就要求留取中断尿，其实，我对教科书上这个分检方法还是有质疑的，科学是在质疑和否定中进步的，比如哥白尼的日心说就是否定了占统治地位的‘地心说’。”实习生听得很认真，老任讲得有点小得意，于是，就对实习生说，你一会不忙了，去翻翻最新的那本《全国临床检验操作规程》，看看有没有新改动……
过了一会，就听到实习生兴奋地叫道：“任老师，您说得太对了，第一管做化学分析和免疫学检查，第二管做病原微生物学检查，第三管做病理学和显微镜检查。”看到实习生心悦诚服的样子，老任心中很高兴，但还是不太放心，就亲自查看《全国临床检验操作规程》第4版，178页果然如此写着，这和他以前的操作步骤完全不一样，难道自己记错了，上了点年纪，老任对自己的记忆力常常不自信了，于是，找老版的操作规程，没有找到，就找到了几本检验教材和一本考试用书，上面都是和以前老任记忆的一样，都是第一管作细菌培养，第二管作化学分析和免疫学检查，第三管作一般性状及显微镜检查。
▲图1 《全国检验操作规程》第4版
▲图2 检验教材
▲图3 考试用书
老任看到这里，似乎找到了重要证据，又自信满满了。他踱步到生化室，问小张，小张其实也不小了，三十多岁，正年富力强，是科室的骨干，还是正宗检验专业本科毕业生，小张也一口咬定：第一管送细菌室、第二管送生化室、第三管送体液室，怎么会轻易修改呢。老任摇了摇头，旁边的小刘插话说，他看论文中讲，外文没有明确规定，哪一管必须送什么，老任对小刘投以赞许的眼光，于是，老任给细菌室的王组长打电话，求证这个问题，王组长接到电话，兴奋地说：“旧版操作规程，你不用查了，就在我们这儿，我早查过，我早知道修改了，去年有一次我给生化室说这个事情，可没有人响应，这事儿就搁下了。这下好了，咱们把意见统一一下。”
▲图4 《全国检验操作规程》第3版
王组长还补充了一句说，前年毕业的小胡好像也说过，他们最新的本科教材都改了。小胡在休假，老任又打电话求证，小胡说，他们本科教材没有改，是他们实习医院这样规定的，老任问小胡，在哪家医院实习的，小胡说，襄阳市中心医院。
于是，老任就去马主任办公室汇报。
马主任说，检验前质控，标本采集与送检非常重要，既然你们都求证好了，就按照新版规定，发咱们科室群里，执行吧。
案例分析
检验前质控大家都比较重视，但为了求证脑脊液分检问题，作者电话调查了十几家医院，但似乎知道并执行新操作规程的并不多，大多数检验君的认识都就文章中老任、小张一样，脑脊液的送检的新规定，意义多大，我没有找到依据，但也是凭多年专业经验认为，脑脊液的送检，第二管做病原微生物学检查比较合理，依据是：从标本采集操作规程分析，脑脊液标本为腰椎穿刺术后自然流出收集。第一管脑脊液不同程度存在穿刺性损伤、皮肤消毒不彻底等因素，被污染的可能性更大，不适宜做细菌培养和细胞计数，生化免疫取脑脊液离心上清，影响可忽略不计。第二管为中段脑脊液，污染等影响因素相对较小，更适合做细菌培养。第三管脑脊液经过冲刷，计数相对影响最小。因此：第一管做生化免疫，第二管做细菌培养，第三管做体液常规（形态及计数）更合理！
随访中了解到有部分医院只留取二管（穿刺包里只有二只无菌试管，请教相关科室负责人，也说不清楚为什么只配备二管），这样的话，第一管作为生化免疫和形态计数共用，第二管送细菌培养较为合理。
可能新版操作规程出版之前，召开过有关专家、检验科主任会议进行讨论，但我们没有查阅到，另外查阅外国文献发现其意见不统一。随访几家医院，其观点、执行情况也是不一，我们认为，既然是全国检验操作规程，肯定有其先进、合理的地方，大家可以质疑讨论，但眼下请按照最新规定执行，就OK了。
这个案例暴露了目前检验科关于质量控制方面存在的一些普遍问题，就是检验前质控较为薄弱、重视力度不够。还拿这个脑脊液送检来说，有些医院是按照新版的，有相当多的医院是按照旧版，科室内部认识也有不统一的，网上甚至还有这样说的，“匿名用户1级2012-05-10回答：一般是这样的，第一管查常规，第二管查生化，第三管查细菌培养和药敏。常规的要求比较低，所以是第一管，细菌培养和药敏的要求最高，需要让脑脊液流出一部分再取材才准确。”
另外，本案例中的老任，尽管爱耍些小聪明，但他敢于求证、善于向领导汇报的精神值得学习，检验科马主任重视建议、当机立断也值得学习，小刘善于学习，但没有应用到工作实践中，有些可惜，至于王组长、小张的做法更值得反思，毕竟检验科的工作靠我们大家干好，平时要注意学习，发现问题，应及时处理或者向科室领导汇报。
亲爱的检验君，您对上述案例有何看法，脑脊液的分检，你们检验科是怎么做的？欢迎大家讨论，谢谢。
参考文献
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[5]吕世静，刘新光，孟庆勇，2016临床医学检验技术应试指导及历年考点串讲，[M],北京:人民卫生出版社，2015，63.
[5]Thomson Gale.The Gale Encyclopedia of Medicine, 5th Edition，2015.978.
[6]Ramadas Nayak,Sharada Rai,Astha Gupta.Cerebrospinal FluidExamination.Essentials in Hematology and Clinical Pathology.2011.465.
来源：检验医学
