HPV检测用于宫颈癌筛查

简  介

宫颈癌是全世界女性的主要死亡原因之一，每年全世界有53万新发病例和27.5万死亡病例。宫颈癌是全世界第三大常见癌症，在发达国家是女性的第六大常见癌症，而在医疗资源有限的国家则是女性的第二大常见癌症。宫颈癌是可预防的，因为它具有很长的浸润前病变阶段，易于通过临床和组织病理学检查鉴别。因此，该疾病的发病率与一个国家的医疗基础设施、全民筛查可用资源和已确诊癌症的治疗水平直接相关。宫颈癌筛查项目的目标包括鉴别和治疗真正的宫颈癌癌前病变。本文概述了当前对HPV相关癌前病变和癌症机制的研究进展，已有研究表明HPV检测可以作为宫颈癌初步筛查的有效手段。

发病率和患病率

在美国，总体发病率是每10万女性中有7.5位患宫颈癌。在某些高发病率国家，比如每10万名斐济女性中有37.8位患宫颈癌，而每10万名马拉维女性中有75.9位患宫颈癌。HPV感染是全世界最常见的接触性传染疾病，HPV感染的终身累积风险超过80%。大多数生殖道HPV感染是暂时的，与浸润前下生殖道病变和浸润癌相关的高危亚型的持续感染率（HPV存在两年以上）低于10%。高危亚型与低危亚型的HPV感染比例随着年龄和地理环境变化。例如，青少年感染低危亚型和高危亚型的风险相当，但是高危HPV感染占30岁以上女性感染的50%-80%。

来源和选择标准

查询Medline、CINAHL、Embase、Cochrane数据库和PubMed从1990年1月1日至2014年6月30日之间收录的文献，且不设语言限制。检索项目包括“HPV”，“人乳头瘤病毒”，“HPV检测”，“HPV筛查”，“HPV疫苗”，“宫颈肿瘤”，“宫颈癌预防”，“宫颈细胞学”，“子宫颈抹片检查”和“巴氏涂片”, 并查询了相关文章的参考文献。选择包含I级或II-1-3级可信度证据的文章，同时包含报告病例系列的中低收入国家出版物。

HPV亚型

HPV是一种球形、无包膜的8kb双链DNA病毒。乳头瘤病毒家族由很多种类组成，具有高度物种特异性。已鉴定的130多个HPV基因型，还可以细分为黏膜型和皮肤型。在黏膜亚型中，40种与生殖道感染有关。生殖道HPV感染被进一步分为与良性（低危）和恶性（高危）生殖道疾病相关的感染。低危亚型包括HPV-6、HPV-11、HPV-40、HPV-42、HPV-43、HPV-44、HPV-53、HPV-54、HPV-61、HPV-72和HPV-81。几乎所有类型的宫颈癌，包括鳞癌、腺鳞癌和腺癌，现在都被认为与HPV感染有关。综合九个国家11项病例对照研究发现，宫颈癌的15种高危HPV类型包括HPV-16、HPV-18、HPV-31、HPV-33、HPV-35、HPV-39、HPV-45、HPV-51、HPV-52、HPV-56、HPV-58、HPV-59、HPV-68、HPV-73、HPV-82。其中，HPV-16和HPV-18与70%的浸润性宫颈癌有关。

感染和自然进程

HPV感染是性传播疾病。该病毒通过皮肤接触传播。创伤可能对HPV相关疾病的发病部位具有一定影响。大多数感染是暂时的，大约会在8个月内清除，尤其是30岁以下的女性。两年后病毒载量通常降低到不可检测的水平。

在两年内随访1052名年龄在21-55岁之间的女性并对她们进行至少三次HPV检测，结果发现HPV递减率或持续率与同时进行的细胞学分析结果有关。HPV的持续率6.5%，1.5%，11.4%和0.8%分别对应以下细胞学结果：正常、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）和浸润性鳞状细胞癌。这些持续率反映了一个事实，即浸润前和浸润病变女性接受了治疗，但细胞学结果正常的女性只接受了监视。相反，正常、LSIL、HSIL病变的自然递减率分别为56.8%、14.8%和0.2%，浸润癌没有发生自然递减。转化成浸润癌的时间范围是12个月到10年。

持续感染是指高危HPV存在两年以上。在354名高危HPV感染女性中，在中值为33个月的随访期间9.3%的持续感染者发展成了宫颈上皮内瘤变3（CIN3；高度鳞状上皮内病变，重度异生）。

绝经后女性的HPV患病率范围是14%-38%。HPV感染最可能在65岁以上女性中持续存在，所以HPV检测阳性结果很有可能具有临床意义。在一项对260名绝经女性的研究中，14%女性HPV检测结果为阳性, 其中一半女性带有致瘤亚型，而且大多数患有持续感染。因为持续HPV感染与宫颈癌直接相关，所以宫颈癌的年龄别发病率对筛查决策具有指导意义。

2014年发表的一项研究在矫正子宫切除率后重新计算了宫颈癌在美国老年女性中的发病率。年龄别子宫切除率随着年龄增加而增加，75-84岁女性的切除率最高。未矫正的宫颈癌率在40-44岁达到稳定阶段，即每10万女性有15.6例宫颈癌患者。但是，在矫正子宫切除率后，宫颈癌的发病率稳步增加到65-69岁，即每10万女性有27.4例宫颈癌患者。70-79岁、80-84岁和85岁及以上的老年女性的矫正后发病率分别是23.2-24.2/10万，22.9/10万和18.9/10万。

HPV在恶性转化中的作用

HPV感染鳞状上皮的基底细胞。病毒E6和E7基因产物分别结合并抑制宿主抑癌基因产物p53和视网膜母细胞瘤蛋白。这些蛋白对于细胞周期和细胞凋亡调控具有重要作用，而且这些伴随高危HPV感染发生的基因失活可诱导恶性转化。

虽然高危HPV感染是宫颈癌的先决条件，但是恶性转化还需要一些其他辅助因素。

初次感染后一年和两年高危HPV感染持续存预示着较高的浸润前和浸润性宫颈瘤变终身风险。HPV基因型似乎是持续感染的最重要因素，其中HPV-16和HPV-18最有可能导致持续感染。

免疫抑制促使持续HPV感染形成。HIV共同感染也可能在分子水平促进HPV相关的恶性转化。与未感染HIV的女性相比，HIV女性感染者感染HPV的风险增加了2-5倍，而且她们患CIN、复发病变和宫颈癌的可能性增加了3-5倍。

遗传易感性可能在持续HPV感染形成中发挥一定作用。关于HLA基因对于避免或增加持续感染风险的作用已有大量研究。结果多种多样，而且与种族差异相关。在对整个HLA区的分析中，发现DQ/DR基因与宫颈癌形成有关，而HLA-DRB1*13种族则与抑制宫颈癌发生相关。

口服避孕药和激素替代疗法可上调HPV病毒表达。主动吸烟和被动吸烟是宫颈鳞状细胞癌的重要风险因素，比值比分别是3.7和2.1。

其他可能在持续感染中发挥作用的共同作用因素包括宿主因素，比如年龄和遗传学特征，和外部共同因素，比如营养和环境。

宫颈癌筛查试验

传统上来说筛查试验可鉴别现有的浸润前或浸润性病变。最简单和最便宜的方法是醋酸染色肉眼观察法（VIA），在低收入国家用于很多大规模筛查项目。当用3%-5%的醋酸溶液涂抹于宫颈时，核密度病变可见醋酸白色。由于高假阳性率，该试验的特异性是82%（64%-98%），灵敏度是84%（66%-96%）。

60年来，子宫颈抹片检查（巴氏涂片）或宫颈细胞学成为宫颈癌筛查的支柱。细胞学的优势在于简便和成本低。异常细胞学报告需要活检和组织学确认。细胞学和组织学诊断在约50%的案例中是一致的。据研究报道, 细胞学的灵敏度是78%（范围在30%-87%），特异性是62%（61%-94%）。但是，这些结果是二十多年前发表的，所以应当谨慎解读。近期没有研究评估细胞学检测的准确度以及直接比较其与当前检测手段的灵敏度和特异性。

一项包含1062名死于宫颈癌的女性和10494名无宫颈癌的女性的病例对照研究基于女性在20年间的宫颈细胞学历史评价了死亡风险。在数据收集时间3-36个月内执行的筛查与宫颈癌的死亡风险显著降低有关，比值比是0.28-0.60。

HPV检测最初用作反射测定（在细胞学上诊断非典型鳞状细胞后）以帮助将非典型巴氏涂片分流到阴道镜检查或者结束随访。这一建议来自2003年ASCUS-LSIL分流研究（ALTS）组报告。这是使用HPV来帮助解决一些不确定细胞学诊断的开始。当肉眼可见的宫颈病变存在或细胞学报告严重异常时，美国妇产科学会（ACOG）不推荐使用HPV检测。细胞学检查之后联合HPV检测，成为宫颈目视正常的无症状女性未来宫颈癌风险预测的下一代检测。

HPV检测用于宫颈癌筛查的理论基础

细胞学或巴氏涂片筛查常伴随着与某些潜在的误差。病变可能没被采样，异常细胞可能没有从涂片涂抹器转移到玻片或小瓶，细胞保存可能不充分或者读数误差等都可能存在。细胞学玻片的解读受到观察者间的变异性限制。宫颈细胞学在检测浸润前和浸润性腺体病变时比检测鳞状细胞病变灵敏度低。

细胞学的灵敏度在不同国家和不同细胞学实验室之间存在差异，取决于某一特殊区域的医疗基础设施（见测试指标）。

巴氏涂片的假阴性率难以充分测量，但是一直被引用为50%。几乎没有大型研究数据可查，因为大多数被筛查女性在获得正常的巴氏涂片结果后不做进一步阴道镜检查。细胞学检测高度病变的灵敏度范围在55%-94%，这取决于实验室、细胞学家的经验、样品的充分性和固定技术。

一个包括94项传统巴氏涂片研究和3项液基细胞学研究的meta分析显示灵敏度范围在30%-87%。

一项人群研究发现30%-60%患浸润宫颈癌的女性在确诊前3-5年巴氏涂片结果正常。这表明细胞学的阴性预测值是短期的，至少应该每三年重复检测。

相比之下，HPV检测的阴性预测值较高但是缺少特异性。HPV聚合酶链反应（PCR）分析用于检测宫颈HPV相关病变是否存在的假阴性率低至0%（95%置信区间0%-0.047%），特异性是60.7%。HPV检测的灵敏度大约是90%。HPV DNA的聚合酶链反应（PCR）检测用于预测社区人群宫颈HPV相关病变的假阴性率非常低。一项研究表明高危HPV亚型测试结果为阴性的女性在5-18年研究期间形成浸润前宫颈病变的风险维持在低水平。

目前，主要有三种HPV检测策略。这些方法在北美和欧洲已经过检验。第一种方法是初步细胞学检查结合HPV分流，这是目前用于30岁以下女性的方法。这在HPV高患病率的人群中是一个好方法。当前的建议是将HPV检测用作意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）的反射测定。

第二个方法是初步HPV检测结合细胞学或阴道镜检查分流。该方法的特异性低，除非用于HPV低患病率的人群。第三个方法目前用于30岁及以上的女性，细胞学和HPV检测同时进行。

虽然筛查试验之间灵敏度和特异性存在差异，但是大多数宫颈癌发生是因为没有进行筛查，而不是因为筛查没能发现癌症。在美国60%的宫颈癌女性从未做过或者五年以上没有做过巴氏涂片。

在医疗资源较少的地区，几乎所有宫颈癌女性从未接受过筛查。细胞学筛查对于预防宫颈癌和增加存活率比不做任何筛查（出现异常症状才进行干预）要有效得多。若干队列研究表明宫颈癌的发病率在筛查后下降。例如，1982年日本对30岁以上女性实施细胞学筛查。此后，宫颈癌的死亡率下降了50%，1975年-1998年浸润宫颈癌的发病率从每10万分之13.4下降到7.2。日本协作队列研究分析了63541名年龄在30-79岁之间、参加研究时没有任何癌症历史的女性。经过按年龄调整的Cox模型表明，与没有做过筛查的女性相比，做过巴氏涂片筛查的女性中宫颈癌的死亡率显著较低（风险比0.30，0.12-0.74）。对于做过筛查的女性与只有在出现症状时才接受宫颈癌治疗的女性，筛查发现浸润癌和未筛查女性的痊愈比例分别是92%（75%-98%）和66%（62%-70%），痊愈率差异显著达26%（16%-36%）。

总之，细胞学筛查（巴氏涂片）是第一个可降低宫颈癌发病率和死亡率的宫颈癌筛查方法。近期日本和瑞典的前瞻性研究已经证实该方法的使用显著降低了宫颈癌的发病率。但是，该方法检测高度病变的灵敏度范围在55%-94%，取决于实验室和技术人员的专业知识。HPV检测最初用作轻微异常细胞学发现的分流检测，现在与巴氏涂片联合使用或作为初步筛查试验。HPV检测增加了检测异常病变的灵敏度但是降低了总体特异性。

HPV检测类型

有两种常用HPV试验类型：一是报告检测到高危亚型但不能指明亚型，二是可以报告HPV-16和HPV-18的存在。HPV可以通过HPV DNA检测，RNA检测和HPV相关恶性转化的细胞标志物检测发现。

必须控制标本的充分性，这样阴性HPV检测结果才有意义。β球蛋白通常用凝胶电泳、酶联免疫吸附测定（ELISA）或PCR来测量，以检查上皮细胞是否充分。HPV检测标本用拭子、宫颈刷或棉条获得，然后放入HPV运输试验介质。在进行HPV检测前，拭子标本必须复溶于液体介质。

在美国，没有可用于头颈、肛门或阴茎标本的FDA批准检验，也没有使用血清或血液的FDA批准检验。

目前全世界市售HPV检测产品有148种，另外还有44种检测这些HPV的变体。大多数检测以HPV基因组的L1或E6/E7区为检验目标。不能假设所有HPV筛查检测都是可比的。目前有些可用的HPV检测没有上皮细胞控制，如果样品的鳞状细胞稀少或不足，检测可能出现假阴性结果。

2005年，世界卫生组织（WHO）建立了一个全球网络来标准化HPV实验室检测的质量，并周期性地报告各种HPV检测的能力验证结果。测量病毒载量很重要，如此才能确定阳性HPV DNA检测的临床意义。病毒载量低于10 HPV基因组当量没有临床意义，可能反映暂时的感染。病毒载量高于10 HPV基因组当量表示发育异常变化存在或形成发育异常的风险高。

目前，有两种主要的HPV DNA检测方法，而且所有市售DNA HPV检测产品都采用这两种技术的其中一种。第一种技术，信号扩增采用液相杂交。第二种技术，靶向扩增，采用PCR基因扩增。特殊基因型检测需要先扩增，然后与特定探针类型杂交。另外，病毒HPV DNA定量检测可用于评估病毒载量。第三种方法是检测高危HPV亚型的mRNA编码蛋白E6和E7。

特定HPV检测

在美国和欧洲，共有四种类型的HPV检测被批准用于初步筛查,，它们是杂交捕获2（HC2），Cervista HPV HR，Cobas 4800系统和Aptima mRNA。这些检测方法被批准用于30岁以上女性的初步筛查（作为巴氏涂片的协同测试）和21岁及以上女性获得ASC-US阳性结果后的反射测定。

DNA检测

HC2检测（Qiagen，Gaithersberg，MD，USA；以前称之为Digene Corp），于2003年获得FDA批准，是一种定量检测HPV亚型的核酸杂交试验。该方法可鉴别13种高危HPV类型是否存在。

Cervista HPV HR（Hologic），于2009年获得批准，除了HC2检测的13种亚型还可以检测HPV-66。另一项Cervista检测（Cervista 16/18）可检测HPV-16和HPV-18高危亚型。该方法仅被批准用于30岁及以上女性，作为14种高危HPV亚型获得阳性HPV筛查结果后的随访检测。HPV 16/18检测预期用于辅助细胞学检查，作为特异性较低的HPV检测的随访检查。

Cobas 4800系统（Roche Molecular Systems，Alameda，CA USA）可检测HPV-16和HPV-18，还提供另外12种高危亚型的综合检测结果。该方法同时检测HPV-16和HPV-18，以及HPV-31、HPV-33、HPV-35、HPV-39、HPV-45、HPV-51、HPV-52、HPV-56、HPV-58、HPV-59、HPV-66和HPV-68。它基于灵敏的PCR技术，可检测出1000人细胞DNA当量背景中的10拷贝以下HPV DNA。

RNA检测

Aptima mRNA检测（Gen-Probe, San Diego, CA, USA）可鉴别E6和E7 RNA，及检测14种高危HPV亚型。该方法近期获得FDA批准用于宫颈HPV检测。它与HC2的灵敏度相似，100%，但是特异性更强，高达84%。

HPV检测的准确度

若干研究连续评估了不同的HPV检测。在苏格兰治疗试验研究（STOCS-H）的治疗后随访期间评估了5个HPV检测（HC2，RealTime HR-HPV，Aptima，Cervista HPV HR，和Cervista &2/&+）。灵敏度是100%，即所有检测方法都能在治疗后6个月检测出CIN2。特异性范围是75%-84%。另一比较研究在1099名涂片结果异常的女性中评估了7项检测：HC2、Cobas、RealTime、BD HPV test、PreTect Hpv-Proofer assay (NorChip)、Aptima和p16细胞学。HC2、Cobas、BD HPV test、Aptima和RealTime的灵敏度范围是93.5%-96.3%，相比之下细胞学的灵敏度是88.9%。

虽然这些研究发现5个方法的性能相似，但是在美国，2014年FDA顾问团推荐Cobas 4800系统作为初步筛查目的的唯一HPV检测。依据是ATHENA（满足晚期HPV诊断学的需求）研究的结果表明，Cobas 4800系统比HC2更准确。Cobas 4800系统与HC2对CIN3的灵敏度和特异性分别是93.5%和69.3%，91.3%和70%。

总体来说，检测L1 DNA的HPV筛查对于测定CIN2及以上病变具有较高的阴性预测值，但是阳性预测值低于50%。另外的E6和E7 mRNA检测使阳性预测值升高到78%。

在HPV患病率为20.6%的情况下，HPV DNA PCR用于鉴别HPV相关病变的假阴性率是0%，特异性是61.8%。也就是说61.8%活检阴性的女性是HPV DNA阴性。

HPV检测用作初步筛查

虽然宫颈癌的预防应该用于评估一个筛查试验的功效，但是大多数研究采用CIN2和CIN3来评估HPV检测与细胞学的等价性或HPV检测的预测价值。重要的问题是阴性HPV检测结果预测不存在宫颈癌的时间是多长？目前，主要有3种研究类型被用于评估HPV检测：随机化研究，人群队列研究和横断面研究。由于不同的研究设计、评估人群的时间范围和对照组，难以概述这些研究。

研究类型

人群队列研究和前瞻性随机化试验伴随长期随访能够预测未来患宫颈癌的风险，提供与细胞学相比的HPV检测价值的最高级别证据。

观察性研究要么在某个时间点直接比较HPV检测与细胞学检测的灵敏度和特异性信息，要么对一个队列进行一段时间的随访分析。很多研究表明HPV检测，在单独使用或与宫颈细胞学结合时，与单独使用宫颈细胞学相比在检测高度或低度宫颈组织病理学上更灵敏。表1概述的研究证明了HPV检测与细胞学相比用于检测高度浸润前病变的灵敏度更高。

随机化研究

很多研究表明HPV检测，单独使用或与宫颈细胞学结合时，与单独使用宫颈细胞学相比在检测高度或低度宫颈组织病理学上更灵敏。一项随机化试验将HPV检测作为初步筛查而将细胞学检测作为分流检测方法，与单独使用细胞学进行比较，共招募了10万多名女性。HPV DNA筛查结合细胞学分流，与传统筛查相比CIN2的检测率显著较高（相对率1.39，1.03-1.88）。CIN1和CIN3+的相对检测率没有显著差异。在所有年龄组中HPV检测结合细胞学分流的特异性与传统筛查相似，但是在35岁及以上女性中HPV检测结合细胞学分流与传统筛查相比特异性更高。HPV DNA筛查结合细胞学分流的阳性预测值始终高于传统筛查的阳性预测值。有趣的是，两组的浸润癌检测率相同。同时用液基细胞学和Cobas HPV检测对40901名女性进行检测，结果显示Cobas HPV检测与细胞学相比检测CIN3和癌症的灵敏度更高。在另一个包含18000名女性的随机化研究中，HPV检测与单独使用细胞学相比CIN2+的检测率升高。

欧洲4个关于HPV检测与细胞学比较的随机化研究总结（Swedescreen，POBASCAM, ARTISTIC, NTCC）验证了总体结果。HPV检测在6.5年随访期间对浸润宫颈癌的预防作用提高了60%-70%。每个研究都比较了细胞学联合HPV检测与单独使用细胞学检测的效果。

在所有研究中，HPV阳性且细胞学阴性的女性在6-18个月之后、进行阴道镜检查之前重复HPV检测和细胞学检查。与单独使用细胞学相比，CIN2和CIN3的累积检测率升高。但是，在该人群中，浸润宫颈癌的发病率较低, 在176 464名被筛查和随访6.5年的女性中只鉴别出107例宫颈癌。

相比之下，ARTISTIC研究比较了细胞学结合HPV检测与单独细胞学检测，结果发现在两轮筛查期间两组的CIN3或浸润癌的总体检测率相似。在被筛查人群中细胞学与HC2检测检出了相同比例的高度病变。这表明在充分筛查的低患病率人群中，HPV和细胞学是同样有效的筛查工具，但是在未筛查人群中，HPV检测能检测出更多的异常宫颈病变。

与ARTISTIC研究不同的是，另一项将HPV与细胞学作为初步筛查工具的随机化研究发现，在第二轮筛查时用HPV结合或不结合细胞学检测进行初步筛查都降低了浸润宫颈癌的发病率。

ATHENA研究分析了Cobas用于鉴别CIN2和CIN3风险的预测价值。Cobas鉴别CIN2的绝对风险是所有高危HPV亚型14%、HPV-16 24%、HPV 18 4.3%，HPV阴性率是0.75%。 高危HPV阳性女性的CIN2和CIN3相对风险分别是18.6%和29.7%。ATHENA研究的随访报告评估了10种筛查方法并确定HPV检测伴随立即阴道镜检查的灵敏度最高，为89%; 但是假阳性率也最高，为38%。

队列研究

加拿大宫颈癌筛查试验组织（CCCaST）通过HPV检测和传统细胞学检测随访了10154名年龄在30-69岁之间的女性。HPV检测对于CIN2的灵敏度更高，是94.6%，细胞学是55.4%。HPV检测与细胞学检测的特异性分别是94.1%和96.8%。

在3年期间评估了HPV检测用作30-65岁女性初步筛查的可行性和检测效果。检测结果为阳性的女性被推荐进行巴氏涂片检查（1646/23739；6.9%）。巴氏涂片显示ASCUS或更严重病变结果的女性被推荐进行阴道镜检查。HPV阴性的女性每三年重新筛查一次。每1千名HPV检测阳性的女性中有19.36名进行阴道镜检查，与之相比，传统巴氏涂片检测概率是14.54/千人。高度宫颈癌的检测率是6.58%，历史控制数据是2.37（率比为2.78）。但是，随访研究发现了一个严重的问题。只有46%的HPV阳性女性接受了巴氏涂片检查，只有24%接受了阴道镜检查。在社区环境下，HPV检测有失访风险。

在瑞典进行的巢式病例对照研究中，13年随访12527名女性，每三年比较一次HPV检测与细胞学检测结果。结果发现两组的新CIN2（3.2%）和CIN3（1.9%）检测率相似，但是HPV检测能够更早检出病变。因而，5年后HPV筛查的灵敏度与3年后细胞学筛查的灵敏度相同。HPV检测阴性的女性患CIN的风险低，从而得出结论：HPV筛查可从每三年减少到每五年。

在一项人群筛查研究中，40000名年龄在30-59岁之间的女性随机进行单独细胞学检查或细胞学联合PCR HPV检测。第五年，所有女性重复进行巴氏涂片和HPV检测。HPV检测更早检出病变，但没有降低高度宫颈病变的发病率。

一项人群研究采用各种组合的HPV检测和细胞学检查，根据临床表现对30岁以上女性进行分析。结果发现HPV检测和细胞学检测结果都为阴性的女性的5年宫颈癌发病率是3.2/10万，只有HPV检测结果为阴性的女性的5年宫颈癌发病率是为3.8/10万，只有细胞学检测结果为阴性的女性的5年宫颈癌发病率是7.5/10万。需要注意的是，27名腺癌女性中有17名HPV检测阳性但是细胞学阴性，这证实了细胞学检测在检测腺癌上存在困难。

HPV检测最强有力的预测数据来自一项对19512名女性进行巴氏涂片检测的18年随访研究。所有女性均做了宫颈灌洗，通过HPV检测方法进行了回顾性检测。HPV-16和HPV-18检测可预测10-18年后CIN3病变的发生。

横断面研究

一个包含25项研究的meta分析显示HC2 HPV检测与细胞学相比, 检测CIN2的灵敏度是90%，但是特异性低于细胞学（86.5% v 91.9%）。

在中国进行的13项横断面研究的综合分析直接比较了四种筛查方法：单独使用细胞学，细胞学检测结合ASCUS的HPV分流，HPV检测结合阳性HPV结果的细胞学分流，以及细胞学与HPV协同测试。细胞学与HPV协同测试的灵敏度（CIN3 99.3%）和阴性预测值最高，但是特异性（76%）和阳性预测值最低（7.1%）。阴道镜检查转诊率的范围是HPV检测结合细胞学分流的9.6%到协同测试的25%。细胞学结合ASCUS结果的HPV分流的标准方案的灵敏度是95%，特异性是91.1%，阳性预测值是16.2，阴性预测值是99.9，阴道镜检查转诊率是10.5%。

其他HPV筛查方法

另一个降低阴道镜转诊率的分流方法是当高危HPV检测阳性但是细胞学结果为阴性时，对高危HPV进行基因分型以鉴别HPV-16或HPV-18。HPV-16阳性和细胞学正常的女性患CIN3的风险是10%。另需注意的是，除了HPV-16和HPV-18，30%的宫颈癌与HPV亚型有关。因此，在决定哪些HPV-16、HPV-18阴性女性进行阴道镜检查时应结合临床表现综合判断（细胞学、临床症状和检查）。相反，对于任一HPV亚型阳性而细胞学结果为ASCUS的女性，CIN3和癌症的5年累积风险是6.8%。这组患者应该进行阴道镜检查，不需要基因分型。

HPV检测方法概述

横断面研究表明，高危HPV检测在鉴别浸润前病变上比细胞学更灵敏，但是对于浸润性宫颈癌则不然。高危HPV检测对于提供未来癌症风险预测信息方面具有优势。然而，两个队列研究发现了问题，21%-64%高危HPV亚型阳性的女性没有进行随访。

HPV检测用于宫颈疾病治疗后的随访

5%-20%经过高度宫颈非典型增生治疗的女性会复发疾病。观察性研究显示HPV检测在CIN治疗后，同被用作分流检测方法一样具有特异性，用于鉴别残余和复发的浸润前病变时比细胞学检测更有效。基于案例系列结果，锥形活检后重复HPV检测的理想时间是18-24个月。

HPV检测可用作治疗效果分析，因为它的灵敏度达85%-97%。了解高危HPV亚型有助于预测后续患CIN的风险。一项瑞典队列研究对12527名女性进行了14年随访，HPV-16、HPV-18、HPV-31或HPV-33阳性的女性在14年内的CIN3累积发病率小于28%。HPV-35、HPV-45、HPV-52或HPV-58阳性的女性与HPV-39、HPV-51、HPV-56、HPV-59、HPV-66或HPV-68阳性的女性的发病率分别为14%-18%和<10%。

在高度宫颈病变治疗后进行HPV检测可预测复发风险，持续感染和下一次复发时间。在58个配对宫颈锥形活检的研究中，95.9%的女性具有持续高危HPV感染。其中74.5%女性是HPV-16和HPV-18阳性。对于第一次和第二次锥形活检之间的间隔，40岁以上女性（中值时间2.6年）比40岁以下女性（6年）短，HPV-16和HPV-18感染女性（1.8年）比其他高危亚型感染女性（3.8-8.2年）短。这些数据强调了年龄和HPV亚型在持续HPV感染中的重要性。

HPV检测的准确度

特异性不高和对应的阳性预测值不高，限制了HPV检测单独作为初步筛查检测的使用，尤其是对于年轻女性。HPV检测在30岁以上女性中比在年轻女性中的特异性更好。另外，老年女性的HPV感染很可能是持续性的，因此很可能具有临床意义。

回顾性研究评估了假阴性HPV检测结果。HPV阴性的ASC-H（不排除高级别鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞）女性在5年内患浸润癌的风险是2%。细胞学结果为HSIL但HPV检测结果为阴性的女性在5年内患CIN3的风险仍然有29%，患浸润癌的风险有7%。细胞学显示HSIL同时具有假阴性HPV检测结果或其癌症与HPV不相关的女性将被单独HPV筛查方案漏掉。

HC2试验的CIN 2/3假阴性率是1%-5%。假阴性率在小范围病变和40岁以上女性中更高。HPV患病率有两个峰值: 30岁以下女性和55岁左右的女性，从而引出了HPV潜伏期和感染后再激活的概念。根据这一假设，HPV感染可以潜伏于免疫力正常的患者，但在日后可被再激活。潜伏性感染的女性将获得阴性HPV检测结果。

高危HPV检测会随着月经周期变化，所以在使用单一DNA试验时有漏掉HPV感染的风险。在一项研究中，对33名年龄在22-53岁之间的女性每周采集两次阴道拭子样品，持续16周。该研究观察到了阳性率在短期内的显著改变，据估算有漏掉24% HPV阳性涂片的风险。随访期间进行阴道性交和使用避孕套都与复发性的病毒检出或漏检无关。

在医疗资源贫乏地区进行HPV检测

宫颈癌在发展中国家和中低收入国家是第二大常见癌症，其中85%由宫颈癌导致的死亡发生在这些国家和地区。

HPV亚型的患病率和分布随着地理环境和种族变化。国际癌症研究机构（IARC）HPV患病率调查，测试了26个地区女性的HPV亚型感染情况，发现撒哈拉非洲、拉丁美洲和印度的HPV患病率较高。这些地区具有全世界最高的宫颈癌比率。

一项回顾性研究评估了8977例来自六大洲的浸润性宫颈癌石蜡标本，使用PCR分析鉴别高危HPV亚型。HPV-16相关癌症的患病率在欧洲和北美是66%-72%，在南美和大洋洲是59%，在亚洲是60%，在非洲是48%。最大比例的HPV-18相关的宫颈癌（23%）发生在非洲。非洲10%的宫颈癌和其他洲4%-7%的宫颈癌发生与高危HPV-45相关。

一项关于成本效益的国际性分析评估了在泰国、印度、秘鲁、肯尼亚和南非使用的几种宫颈癌筛查方法。结果发现在35岁左右做过一次VIA或HPV筛查的女性的宫颈癌终身风险降低了25%-35%。如果女性做过两次筛查，则该风险降低了40%。

在中低收入国家，90%以上的女性由于缺乏基础设施和熟练的细胞学技师而从未做过巴氏涂片筛查。目前, 已经制定了相关项目，在临床诊治期间可以现场处理和筛查玻片。

一个meta研究分析了11项非洲和印度队列和人群随机化试验，这些试验先采用VIA再进行阴道镜和活检，VIA检测CIN2或以上病变的灵敏度是79%，特异性是85%。在7年随访期间，80000名女性被随机进行VIA检测或健康教育，VIA组与单独教育组相比宫颈癌的发病率大幅下降了25%（发病率风险比0.75，0.55-0.95），死亡率风险比0.65（0.47-0.89）。印度农村女性随机接受HPV检测结合HC2，无筛查，细胞学分析或VIA检测。在8年随访期间，HPV筛查组与细胞学组分别出现34例和54例宫颈癌死亡病例，VIA组出现56例死亡病例，无筛查组出现64例死亡病例（风险比0.52，0.33-0.83）。

一般来说，HPV检测太贵，资源较少的地方负担不起。但是，careHPV (Qiagen, Gaithersberg, MD, USA)试剂盒只需$5.00（￡3.3；€4.4）。一项研究用VIA、细胞学、HPV检测结合HC2以及careHPV，对2388名年龄在30-54岁之间的女性进行随机化研究。根据需要执行阴道镜检查和活检。

检测CIN 2/3的灵敏度和特异性分别为，VIA组 41.4%和94.5%，细胞学组85.3%和87.5%，HC2组97.1%和85.6%，careHPV组84.3%和87.7%（careHPV的宫颈和阴道标本比较，曲线下面积显著不同，P值分别为P=0.0001和P=0.0031）。

IARC正通过筛查组建立全球筛查项目电子目录（http://screening.iarc.fr/cervicalindex.php）。随着以地区和筛查项目分类的更完整HPV患病率数据出现，有可能设计出成本低且适合不同地区和种族的筛查和疫苗项目。

HPV疫苗和HPV检测的未来

目前, 二价疫苗（HPV-16和HPV-18）的保护期限是8.5年，四价疫苗（HPV-6、HPV-11、HPV-16和HPV-18）的保护期限是5年。HPV-16和HPV-18疫苗使CIN 3减少了17%-33%，使阴道镜检查和治疗减少了10%和25%。 九价预防疫苗（HPV-6、HPV-11、HPV-16、HPV-18、HPV-31、HPV-33、HPV-45、HPV-52和HPV-58）目前正处于开发和测试阶段。这种新疫苗将延长对致瘤HPV亚型的保护期限。

指   南

表2概述了指南和根据年龄分组的宫颈癌比率最新数据。

WHO发布了宫颈癌筛查指南和护理指导。这些指南考虑到了资源贫乏地区，并务实地关注年龄在30-50岁之间的女性。WHO推荐，在可能的情况下HPV检测应优先于VIA或细胞学用于初步筛查，提供了管理阳性高危HPV结果的若干规则，但是鼓励立即进行宫颈电环切除术冷冻治疗。

美国癌症协会、美国预防服务工作组、美国妇产科协会2012年指南以及IARC欧洲指南仍然是北美和欧洲的宫颈癌筛查标准和认可指南。筛查应该从21岁开始。单独的细胞学筛查应每三年执行一次。对于年龄在30-65岁之间的女性，如果结果为阴性，推荐每三年进行细胞学筛查或每五年进行细胞学和HPV联合检测。如果女性在10年内三次巴氏涂片结果均为阴性或者两次巴氏涂片和HPV检测结果为阴性，则65岁时应停止筛查。接受过浸润前病变治疗的女性在治疗后应该继续每年筛查，至少持续20年。这些筛查指南不适用于具有下生殖道肿瘤历史或其他恶性转化风险因素的高危女性，比如免疫抑制（例如，HIV感染女性）或己烯雌酚接触史。

新的宫颈癌患病率数据（对做过子宫切除术的女性做了校正）显示，65岁以上女性发生宫颈癌的比率增加，必须重新考虑停止宫颈癌筛查的年龄。对65岁以后宫颈癌发病率进行详细前瞻性分析将指导未来建议。

有人提出了担忧，减少巴氏涂片和HPV联合检测的频率可能会增加宫颈癌发病率。建模研究表明，最新的美国预防服务工作组指南修订版（每五年而不是每三年进行联合测试）引出了另一个问题，369名女性遵循了筛查指南仍然患上宫颈癌。

最新的FDA顾问团批准了Cobas 4800系统用于25岁以后的初步HPV筛查。该FDA顾问团建议HPV-16或HPV-18试验阳性的女性应该立即接受阴道镜检查。另外，首先推荐细胞学分流用于其他12种高危HPV类型。同时强调，其建议并不会改变现行的宫颈癌筛查医疗实践指南。

结    论

2014年，FDA顾问团建议单独使用HPV检测。该建议依据的数据表明了阳性高危HPV检测结果的长期预测价值。

在女性接受常规随访的理想条件下，初步HPV筛查与初步细胞学筛查同样有效。阴性HPV检测结果的保护期限是阴性细胞学检测结果的两倍，因为细胞学改变是HPV感染的下游。合理的细胞学复查和阴道镜转诊可以弥补HPV检测的特异性不足。

新的初步HPV检测筛查规则减少了监督频率，但面临的挑战是要确保对具有宫颈癌风险的女性进行持续的跟踪和随访。

（摘自British Medical Journal，版权归其所有，仅供内部参考）

编译：王小茜

审校：胡济梁