新型冠状病毒感染患者多学科会诊中检验医师地位与思考
陈瑜，博士，博士生导师，浙江大学医学院附属第一医院检验中心主任，浙江大学检验医学研究所所长，浙江省临床体外诊断技术研究重点实验室主任，传染病诊治国家重点实验室副主任。国家“万人计划”科技创新领军人才。中国医师协会检验医师分会常委，中华医学会检验分会委员，浙江省检验学会主任委员。主要研究方向：感染性疾病发病机制研究及新型实验诊断技术研发。主持国家重大专项、国家973、863以及国家自然基金等课题18项，获国家科技进步一等奖、中华医学科技奖一等奖、教育部技术发明二等奖等7项。在国际顶级期刊《柳叶刀》等发表SCI论文120余篇，获国家发明专利14项，主编参编专著19部。
作为一名临床检验医师，在医务部门的安排下，我有机会参加对新型冠状病毒感染患者的多学科会诊（MDT），包括2020年1月中旬浙江省第一例确诊病例的会诊。特别是对收治浙江大学附属第一医院的所有重症、危重症患者的MDT，每天早晚各1次讨论，汇集感染、呼吸、重症、检验、放射、药学等多部门专家逐一进行病例分析和诊疗细节的更新落实，每天共约5小时。作为一名检验医师全程参与其中，收获良多，也有一些心得和思考。
一、病原学诊断是确诊依据，核酸检测结果的可靠性以及合理解释对诊疗决策十分重要
对新型冠状病毒感染的病原诊断，目前采用实时荧光定量PCR技术检测病毒核酸。无论是具有明显临床症状、流行病学史以及影像学改变者，还是上述因素不明确的疑似病例，病毒核酸是否阳性都是确诊或排除的决定依据。因此，临床实验室检测决定了在疫情防控和患者诊治中不可替代的角色地位，当然也赋予了检验医师责任担当。疫情防控和临床诊治中，对病毒核酸检测的可靠性提出了极高的要求；“假阴性”不仅导致漏诊和延误治疗，而且，还不利于及时隔离，对疫情防控带来不良影响。“假阳性”也会增加不必要的防治成本。核酸检测的质量保证涉及检测方法（试剂盒）、标本因素、操作流程等。据我们的使用经验，目前国内厂家生产的大多数核酸检测试剂盒采用经典成熟的逆转录实时荧光定量PCR技术，总体性能是满足可靠性要求的。标本处理、核酸提取和扩增是三个影响检测结果的关键步骤。只要训练有素，操作熟练，检测方法和过程并不是影响病毒核酸检测的主要因素。影响检测结果，导致与临床不符的主要原因是标本的类型和采集时机。新型冠状病毒是一种“嗜肺”病毒，它主要在肺里增殖，在口咽部停留时间较短，口咽部的病毒含量较低甚至可以不出现。我们发现，痰标本病毒核酸阳性率相当高，几乎不会漏检。因此，“有痰必采”非常重要。与痰相比，口咽拭子阳性率只有40%-50%，鼻拭子为70%左右。我们在以往流感病毒检测中模索了一种采集做深咳动作3-5次以后唾液的方法，发现能有效咳出气道中病毒，核酸阳性率接近痰标本。对于绝大部分患者，能够自主留取痰液或唾液，不仅方便而且安全。采集咽拭子或鼻拭子会刺激患者剧烈咳嗽，对采集人员是巨大风险，因此，需要严密防护。标本采集时机也是影响核酸结果的重要因素。我们发现，新冠病毒由于在肺部有个增殖过程，病毒释放的峰值一般在发病7天左右，因此，有可能发病初期，核酸检测阴性，而在随后的检测中阳性率会提高。又由于新冠病毒感染病灶在双肺下部和肺外带，离气道较远，患者咳嗽以后排毒的病毒量也极不一致。因此，对于临床高度疑似的患者，即使初次检测核酸阴性，也不能放过，应连续多次采样，有利于提高检出率并确诊。
二、呼吸道以外的标本中检出核酸，它的诊断和流行病学意义有待明确
我们在大约30%-40%的确诊患者血清中检测到病毒核酸阳性，但反应很弱，也没有培养出病毒。约50%-60%的患者粪便中检测出核酸阳性，部分标本阳性较强，并培养出了活病毒。尿液中检出率较低，且均为极弱阳性。也发现极少数患者泪液或结膜分泌物中核酸阳性。粪便中核酸阳性持续时间较长（约21天），大于呼吸道核酸持续时间（约18天），因此，有些住院后期患者连续呼吸道标本核酸阴性，但粪便仍持续阳性，是否可以出院成为争论焦点。我们推测，呼吸道中的病毒通过吞咽，因痰液包裹，抵抗胃酸进入了肠道。我们也发现，病毒可以在肠道上皮细胞中很弱地生长，肠道不是病毒侵袭的靶位，但病毒可以存活，因此，粪便具有传染性是确定的。应该加强患者粪便的感控管理，包括下水道的消毒处理。患者症状明显改善达到出院标准出院后，有少数患者随访中，从呼吸道、粪便标本中仍可检出核酸阳性，原因可能在于病灶在肺深部，恢复过程患者的间歇排毒是不可避免的，就如流感恢复期依然能传染人是类似的。现在要求患者出院后继续隔离14天，就是基于这些考虑。
三、炎症指标和继发感染的检验监测对于及时掌握病情进展至关重要
新冠病毒感染的特征就是肺部炎症，炎症程度决定转归和预后。除了以发热、影像学改变等来判断炎症程度以外，医生更多地依赖于炎症指标的检测结果。每次MDT，患者的白细胞、淋巴细胞计数，CRP、PCT、D-二聚体等，是必然讨论的重要指标。感染初期，淋巴细胞的进行性下降与肺炎严重程度密切关联。CRP虽是非特异性指标，但可总体上评估患者炎症应激状态。D-二聚体不仅与肺炎程度、肺泡栓塞有关，而且，也是ECMO使用过程抗凝措施的有关监测指标。
由于新冠严重感染可能存在细胞因子大量释放，或细胞因子风暴的存在，因此，开展细胞因子谱，包括IL2/IL4/IL6/IL10、TNF-α、IFN-γ、IP-10等的监测，对于抗炎治疗具有指导价值。由于大多数危重症患者为老年人，有基础疾病，长期住院治疗过程中，继发细菌感染难以避免。检出率较高的细菌仍是假单胞菌、肺炎克雷伯菌、念珠菌、曲霉菌等常见院内感染病菌，其中多重耐药菌并不少见。控制继发感染是十分棘手的问题，及时准确的细菌学诊断对于抗菌治疗起决定性作用，也有利于指导如何保护患者微生态平衡。
四、有效的抗病毒治疗是解决重症化的根本办法，检验医学对于疗效评估和药物筛选发挥重要作用
病毒感染导致炎症反应，剧烈炎症反应导致器官损伤和衰竭，这是新冠肺炎的基本病理机制，首要因素还是病毒。因此，有效的抗病毒药物才是治疗新冠肺炎的根本办法。由于疫情突发，目前，全世界仍未推出特效的抗病毒药物，临床上采用“老药新用”的办法，例如，借用HIV治疗的蛋白酶抑制剂、流感治疗的RNA聚合酶酶抑制剂等，单药或联合用于抗新冠病毒治疗。以我们的经验看，这些药物起到了一定的抗病毒效果。判断抗病毒最直接敏感的指标是病毒水平的变化。现在采用荧光定量PCR的循环数来粗略判断病毒含量，用于评估抗病毒疗效有一定价值。如果能采用数字PCR等新技术实现对病毒载量测定或绝对定量，可能更有利于指导抗病毒治疗。全球正在努力寻找新的抗病毒药物，对这些药物提供精准的病毒学监测指标，也是今后检验医学的一项重要任务。
我在一个多月的新冠感染MDT中，更多的是学习，学习临床各学科专家的严谨、负责，常常看到大家为一个药物的剂量调整争论得面红耳赤，这也使我相信，凭着高度责任感和不嫌其烦的集体会诊，才能确保万无一失和救治奇迹出现。同时，也深切地感受到，现代医学离不开检验诊断，广大检验工作者如何提升自身专业素质，真正投入到治病救人的临床实践中，发挥检验医学应有作用，依然任重而道远。
图1. 忙碌的核酸检测实验室
图2. 疫情期间静谧的西湖
