尿液干化学检测报告审核的现状与展望
作者：刘雪凯 梁国威
尿液干化学检测是尿液常规分析的重要组成部分。尿液常规分析是临床最常用的检验项目之一。尿液作为排泄物反映了机体代谢情况，对多种疾病尤其是泌尿系统疾病的诊断、鉴别诊断和治疗效果都有重要价值，另外对于监测人体健康状态和安全用药也有重要意义[1]。
完整的尿液常规分析包括尿液理学检测（尿量、颜色、透明度、比重等）、化学检测（酸碱度、尿蛋白、尿糖、尿酮体和尿胆红素等）和有形成分分析（红细胞、白细胞、上皮细胞、管型、结晶和病原体等）。它们通过不同原理和方法对尿液成分进行检测，相辅相成，互相验证。
一、尿液干化学检测的原理、优点及局限性
尿液常规分析中的化学检测，也称为尿液干化学检测，原理是尿液各成分与相应试带模块中的试剂发生反应，显示出不同的颜色，尿液中的该成分与试带模块颜色的深浅成比例关系，光源照射在试带模块上，发出不同强度的反射光，随后光信号转变为电信号，由计算机处理后计算出最终结果[1]。
尿液干化学检测的优点有：尿液标本用量小，检测项目多，速度快，适用于临床大批量标本的初筛[2]。但其方法学具有较大的局限性[1, 3]，如检测的尿蛋白以白蛋白为主，酮体以乙酰乙酸为主，隐血检测依赖血红蛋白过氧化物酶，白细胞检测依赖酯酶，对管型和结晶不能直接检测等等，且易受外源性物质如药物等，以及人为因素的干扰而出现假阴性和假阳性。
二、尿液干化学检测报告的审核现状
由于尿液干化学检测有较大的局限性，因此尿液干化学报告的审核要依赖人工显微镜检查。标准化的人工显微镜检查是尿液有形成分检测的金标准[4]，理论上每一份尿液常规标本都应当进行人工显微镜检查。但在目前国内许多实验室，临床标本量大而实验室人员相对不足，对每一份标本都进行人工显微镜检查同时又要及时的发出报告是比较困难的。所以为了能够解决这一问题，需要实验室人员有选择的对尿液常规标本进行显微镜检查。美国临床实验室标准委员会（CLSI）[5]和欧洲检验医学协会（ECLM）[6]在文件中指出：一般对下列情况进行人工显微镜检查：（1）临床医生要求进行；（2）各实验室操作规程中要求要做（如肾脏-泌尿系统疾病患者等)；（3）尿液理化检测任何一项异常者。我国检验学者认为[7, 8]：在试纸带质量合格及试纸配套使用的前提下，尿干化学潜血、白细胞、亚硝酸盐、尿蛋白任意一项出现阳性时，需要进行人工显微镜检查，也有单位将颜色和浊度增加为筛选条件；肾脏病患者无论干化学结果如何都应进行显微镜检查。显微镜检后，方可发出报告。但即便如此，单纯使用干化学检测，都有较高的假阳性和假阴性率[9]。
三、自动化尿液干化学检测与尿有形成分分析仪联合检测的应用
尿液有形成分分析，是对尿液中可视化的有形成分如细胞、结晶和管型等进行检测，可对尿液干化学结果起到弥补和完善的作用。传统的尿沉渣玻片显微镜检查的方法操作简单，但较为耗时，精密度较差，受人为因素干扰大，且不同实验室缺乏可比性[2]。随着技术的发展，尿有形成分分析出现了自动化的趋势，不同原理的全自动尿液有形成分分析仪逐渐应用。目前市场主流机器主要有流式原理和图像识别原理两种[2]，其可以实现快速检测，并定量计数尿液中有形成分，使尿有形成分检查实现规范化和标准化。因此很多实验室将尿有形成分与尿干化学检测二者联合，从不同角度对尿液成分进行检测，不仅能够快速检测大批量样本，并且能提高分析质量[10]。但尿液有形成分较为复杂，变异性大，不同尿液有形成分分析仪检测原理也不尽相同，识别能力也有很大差异，各有利弊[8]，所以尿有形成分分析仪并不能完全取代人工显微镜镜检。
为了最大限度避免误检和漏检发生，各实验室需制订合理有效的显微镜复检方案，对尿液常规标本有选择的进行人工显微镜检查。比较有代表性的是Roggeman等人[11]为Sysmex UF-100系统制订复检规则将手动显微镜降低到＜40%；而Ottinger等人[12]得出33%的复检率；Khejonnit等人[13]对Sysmex UX-2000制订复检方案，镜检率为54%。我国的杜娟等[14]学者针对不同的自动化尿常规分析系统，对4台全自动有形成份分析仪IRIS IQ200、AVE-766、US 2026和Sysmex UF-1000i制订各自的显微镜复检规则，镜检率分别为41.09％、40.12％、44.86％和50.39%，该文章中显微镜复检方案具体为：当干化学联合前三种有形成分分析仪时，干化学潜血≥2+（女性＞2+）或有形成分中的红细胞数超过参考范围2倍及以上，或干化学白细胞和有形成分中的白细胞数阴阳性不符或等级不符，或干化学蛋白≥2+，或有形成分中管型超过参考范围；当干化学联合Sysmex UF-1000i有形成分分析仪时，复检规则在上述基础上，添加了当干化学潜血和有形成分中的红细胞阴阳不符时，先非离心计数红细胞数，修正干化学或有形成分中的红细胞数量后，再进入规则，假阴性率均<5%。此外，还有大量的学者对不同尿液分析仪制订了相关的显微镜复检规则[9, 15-17]，使得人工显微镜镜检率下降，在保证检验报告质量的同时大幅提高了检验效率。
四、尿液常规报告审核的展望—智能审核
虽然通过制订复检规则使得尿常规结果的显微镜复检率显著降低，但尿液常规报告的审核仍需要100%人工审核[18]。目前，随着自动化流水线和实验室信息系统（LIS）软件的不断发展和完善，检验结果的智能审核已逐渐成为现实，如生化和免疫检验结果的智能审核正逐步应用于临床实践[19, 20]，有效缩短了实验室周转时间（TAT），提高了工作效率。但由于尿液常规分析包括尿液干化学分析、有形成分分析和显微镜镜检查，结果分析较其它项目更为复杂，因此尿液常规审核仍停留在人工审核阶段。人工审核费时费力，且由于技术人员识别和处理异常结果的能力不同，也可能导致审核效率和报告质量的差异[21]。关于尿常规智能审核的研究报道较少，郑善銮等[22]设计开发了尿液分析仪自动审核模块，应用于临床后实现了高效智能化审核；Palmieri等人[10]2018年发表了一项关于在AutionMAX-SediMAX平台上的尿液智能审核规则开发的研究，智能审核率为52.4%；Li Wang等[18]在2019年发表了关于建立尿液常规分析智能审核标准的多中心研究，针对UN2000全自动尿液分析系统制订了19个智能审核标准，并逐一进行了统计分析，根据分析结果最终确定了7条显微镜复检规则和9条人工审核规则，审核率由原来的100%人工审核变为60%-70%的智能审核。尿液常规分析应用智能审核后，节省了报告时间，不仅提高了工作效率，还在保障结果可靠的前提下实现了规范化审核。
总而言之，随着时代的进步，尿液常规分析实现智能审核将是发展趋势，但这并不代表抛弃显微镜检查，而是为了更有效、更有针对性的进行显微镜检查。各实验室应根据尿常规样本的来源特点以及仪器的种类和性能制订个性化的镜检规则和智能审核标准，而不能未经验证照搬现有的规则和审核标准，还应在应用过程中对其不断进行验证和改进，定期对实验室工作人员进行培训，并重新评估尿液常规分析在筛查和监测肾脏和泌尿系疾病方面的诊断目标，以满足临床需求。
参考文献
许文荣，林东红. 临床基础检验学技术[M]. 人民卫生出版社,2015.
杜娟. 自动化尿液及体液常规分析的复检规则制定及探讨[D]. 北京协和医学院; 中国医学科学院; 清华大学医学部;北京协和医学院中国医学科学院, 2014.
Kavuru V, Vu T, Karageorge L, et al. Dipstick analysis of urine chemistry: benefits and limitations of dry chemistry-based assays[J]. Postgraduate Medicine, 2019: 1-9.
Manoni F, Gessoni G, Caleffi A, et al. Pediatric reference values for urine particle quantification by using automated flow cytometer: Results of a multicenter study of Italian urinalysis group[J]. Clinical Biochemistry,2013,46(18):1820-1824.
Clinical and Laboratory Standards Institute. Urinalysis, Approved Guideline 3rd[S]. CLSI：GP16-A3, 2009.
European Confederation of Laboratory Medicine. European urinalysis guidelines[S]. Scand J Clin Lab Invest Suppl, 2000, 231: 1-86.
丛玉隆，邓新立，马俊龙. 尿液常规分析标准化的体会与建议[J]. 江西医学检验, 2001(05): 257-259.
丛玉隆. 尿液有形成分检查及镜检筛选标准的制定[J]. 中华检验医学杂志, 2011, 34(6): 481-483.
吴晓华，肖迨，李秋晨，等. 全自动尿液分析工作站复检规则的制定及应用评估[J]. 中华检验医学杂志, 2014(6): 465-468.
Palmieri R, Falbo R, Cappellini F, et al. The development of autoverification rules applied to urinalysis performed on the AutionMAX-SediMAX platform[J]. Clinica Chimica Acta,2018, 485: 275-281.
Roggeman S, Zaman Z. Safely reducing manual urine microscopy analyses by combining urine flow cytometer and strip results[J]. Am J Clin Pathol, 2001, 116(6): 872-878.
Ottiger C, Huber A R. Quantitative urine particle analysis: integrative approach for the optimal combination of automation with UF-100 and microscopic review with KOVA cell chamber[J]. Clin Chem, 2003, 49(4): 617-623.
Khejonnit V, Pratumvinit B, Reesukumal K, et al. Optimal criteria for microscopic review of urinalysis following use of automated urine analyzer[J]. Clin Chim Acta, 2015, 439: 1-4.
Du J, Xu J, Wang F, et al. Establishment and development of the personalized criteria for microscopic review following multiple automated routine urinalysis systems[J]. Clin Chim Acta, 2015, 444: 221-228.
陈雨，程闽，李薇，等. 自动化尿液干化学和有形成分分析复检规则的制定和应用[J]. 中华检验医学杂志, 2011, 34(6): 501-506.
马骏龙，丛玉隆，陆玉静，等. 尿干化学与流式细胞术联合用于尿液有形成分镜检筛选的研究与应用[J]. 中华检验医学杂志,2011, 34(6): 494-500.
刘万超，陈龙梅，杨振华，等. 爱威尿液分析流水线镜检规则制订及验证[J]. 检验医学, 2017, 32(1): 22-25.
Wang L, Guo Y, Han J, et al. Establishment of the intelligent verification criteria for a routine urinalysis analyzer in a multi-center study[J]. Clin Chem Lab Med,2019,57(12):1923-1932.
温冬梅，张秀明，王伟佳，等. 临床实验室生化免疫自动审核系统的建立及应用[J]. 中华检验医学杂志, 2018, 41(2): 141-148.
李晓博，普智飞，陶春林，等. 临床化学检验结果自动审核程序的建立与应用[J]. 中华检验医学杂志, 2018, 41(7): 547-553.
Randell E W, Yenice S, Khine Wamono A A, et al. Autoverification of test results in the core clinical laboratory[J]. Clinical Biochemistry,2019,73:11-25.
郑善銮，郝晓柯. 尿液常规分析结果自动审核模块的建立与应用[J]. 中华检验医学杂志, 2011, 34(6): 507-510.
