急诊检验能力建设与新型冠状病毒疫情防控
作者：王玉明 钱净 张鸿伟
2020年1月，《急诊检验能力建设与规范中国专家共识》由中华医学会检验医学分会、中国医师协会急诊医师分会、中国人民解放军急救医学专业委员会联合发布。拉开了我国二级及以上医院急诊检验规范化建设的序幕，这将在增进检验和临床的交流与合作、加强急诊检验和临床管理、推动急诊检验和临床发展、提高医疗机构救治急危重症患者的综合能力、实现分级诊疗下的急诊规范化建设等诸多方面起到积极的推动作用。在当前新冠肺炎疫情在全球肆虐的大环境下，本共识的及时发布，结合国家卫健委的最新要求，对急诊检验室的位置、布局、空间建设及生物安全等都有具体的要求，对检验人员安全防护和急诊检验建设显得尤为重要。
一、目前我国西部边远地区急诊检验的现状
在我国，大多数起病急、症状重且病情复杂多样的患者往往首诊于急诊科，使急诊科成为急危重聚集的科室，急诊科也是发热门诊的一个重要预检分诊点。而急诊检验是急诊（急救）医疗过程中的重要组成部分，规范急诊检验建设和服务能力，是响应《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》中提出了优化急诊流程、规范急危重症诊治服务的要求的重要步骤。
目前，我国急诊检验服务仍存在“急与不急”分级不足、从业人员数量和质量需要提高、危急值报告制度需要进一步提高、急诊检验场所与生物安全尚待改进等诸多方面的问题。就医疗水平相对落后的西部地区来讲，这样的缺陷就显得尤为突出。在当前新冠肺炎疫情下，西部地区医疗资源缺乏，而且医疗质量和服务能力很薄弱。对于急诊医疗，特别是急诊检验能力建设很差，不能满足“急和重”的诊疗需求，不能满足国家卫健委对发热门诊建设的要求，主要表现在：
1. 急诊检验场地建设不规范，不符合发热门诊和新冠肺炎疫情防控的需要。在新型冠状病毒肺炎疫情下，急诊检验对发热门诊病人或疑似病例各种样本的检测无专用急诊检验通道或检验流程。
据2020年3月26日《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强新冠肺炎疫情防控期间发热门诊设置管理和医疗机构实验室检测的通知》最新发文要求：二级及以上综合医院原则上均应当设置独立的发热门诊，发热门诊与普通门（急）诊相对隔离，原则上急性发热患者首诊地点应为发热门诊。发热门诊患者考虑因传染病发热的，要采取全封闭的就诊流程，原则上从挂号、就诊、交费、检验、取药等诊疗活动能全部在该区域完成。三级综合医院均应当建立符合生物安全二级及以上标准的临床检验实验室，具备独立开展生化、免疫及临床基因扩增检验实验室条件，如条件不具备的，要尽快进行改造补充。
而在西部地区很多医疗机构根本无法达到上述要求，这些发热门诊病人或疑似病例的样本直接送达急诊检验部门，与其它各类样本混在一起进行离心、检验等，无专用的离心设备和专用的检验通道。样本在各种检验操作过程中，比如离心、拔盖、振荡或混匀等操作过程中，都有可能会产生气溶胶。而气溶胶是可能的传播途径之一。中华医学会检验分会制定的《2019新型冠状病毒肺炎临床实验室检测的生物安全防护指南（试行第一版）》中，目前明确的传播途径包括气溶胶传播，粪便已有病毒分离。也提醒所有检验人员需加强个人生物安全防护级别，注意规范操作，尽量减少气溶胶的产生，此外，实验室内应保持良好的通风状态。
2. 急诊检验TAT不能满足临床医生和病人的需求，在新冠肺炎疫情防控严峻形势下，急诊检验速度有待进一步提升。根据国家三级医院等级评审要求，TAT至少能满足血、尿、便常规项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时出报告，检验时限符合率为≥90%，目前，西部地区很多实验室仍不能达到此项要求，特别是急诊检验高峰时段样本的集中送检，短时间内大量样本的涌现TAT很难达到。如果是急诊与平诊混在一起进行检验，更是难以保证。特别在当前新冠肺炎疫情防控严峻形势下，如何进一步缩短急诊检验TAT，提高检验速度，显得尤为重要。在新冠肺炎疫情下，除了上述血、尿、便常规、生化和免疫项目要加快检验速度外，病毒核酸检测也要打破常规，在保证人手的情况下，尽可能快地进行检测，能够尽早确定传染源，控制疫情的蔓延，达到早诊断、早隔离和早治疗的目的。
3. 人员素质有待提高。急诊值班人员多为低年资员工，其专业技术熟练程度、工作经验、应急反应能力和对急诊仪器的性能熟悉程度等存在不足和差别，在急诊标本多、报告时间紧的情况下，部分值班人员疲于应对，导致产生了不合格或错误的报告单，埋下医疗安全隐患。有研究显示，工作5年以内低年资值班员工产生的不符合项占51.03％。
此外，西部地区急诊检验还存在的问题有：检验设备选择不当或使用及保养维护不良；检验方法陈旧或缺乏可比性；急诊检验项目的合理性不够；质量管理无效或缺失导致急诊检验的质量指标监控落实不力；危急值的设置和处理不完善；信息系统不完善；对临床科室POCT项目监管不力或疏于管理，无法保证POCT项目的检验性能等。
二、《急诊检验能力建设与规范中国专家共识》对西部地区急诊检验能力建设的推动作用
《急诊检验能力建设与规范中国专家共识》（简称《共识》）的发布无疑给西部地区医疗机构急诊检验的建设起到借鉴和推动作用。《共识》包括4个方面，共计19条建议，除了检验科的能力建设外，并汇总了急诊临床医师诊治的最常见症状和疾病，根据诊疗需求给出开展必要急诊检验项目的建议。
1．急诊检验建设的总体要求：急诊检验应集中资源、优化配置，满足急重症患者急诊医疗的需求。《共识》从人员的素质和能力、检验设备、检验方法的选择、检验规程制度和流程、急诊检验环境和空间等几个方面对急诊检验的建设提出了总体要求，建议在检验科建立独立的急诊检验组或独立急诊检验单元的重要性和必要性。此外，通过本次新冠肺炎疫情警示，急诊检验室的布局建设一定要符合医院感染控制和生物安全的要求。急诊检验室的生物安全应符合国家相关部门的安全管理规定和要求，应保证对生物、化学、辐射和物理等危险源的防护水平控制在经过评估的可接受程度，以保障各种安全。
2. 检验技术人员：人员的素质是做好一件事情的关键点，特别是生命攸关的大事。要求从事急诊检验的人员相对稳定，应该具有相应的资质，经过培训、考核合格后授权上岗。科室应定期对急诊检验人员提供培训，并根据需求对工作人员进行能力评估，每年不少于1次。在当前新冠肺炎疫情下，特别要加强生物安全的培训，做好个人防护，避免职业暴露。中华医学会检验分会主任委员王成彬主委的团队就急诊检验人员的培养进行了探讨，认为要从理论、实践技能、沟通能力、服务能力等方面进行多种形式的培训，而且队伍要相对稳定，负责人要有很强的应急处理能力和协调管理能力，更不能缺乏责任心和职业精神。除了加强培训外，完善的评估方法和周期考核也是必不可少的。
3. 检验设备与方法：检验仪器设备是检验人员工作的工具，《论语》中说“工欲善其事，必先利其器”，要从质量、能力范围、TAT时间等诸多方面满足急诊医疗的要求，设备是重要的环节。《共识》指出检验科应对检测系统进行全面评估，选择适用于急诊检验的检测系统。具体要求为：抗干扰能力强，携带污染低，24小时随到随测，使用简便、快速，保养、维护及时可靠，对空间要求小，利于环境保护。随着新型冠状病毒疫情的发展，对检验的生物安全和废水处理提出了挑战。因此选择具有完善的检测和质量管理体系、废物处理简单的系统，如奥森多的检测系统检测项目覆盖生化和定量免疫检测，一体化仪器节约空间和流程，从试剂管理、校准管理到质量控制，自成一体。无需上下水，有电就能正常工作，无更多的管路系统，仪器故障大大降低，维护更简便；检测方法抗感染能力强，特有的MicroSensor和IntelliCheck技术，无需额外检测，无需等待，能够快速识别溶血、脂血和黄疸等干扰，并提供干扰指数以判断干扰程度。条码阅读器识别能力强，实现了完整的双工。
4. 检验项目：急诊检验项目需满足急诊医疗需要，并不是越多越好，项目太多对设备人员的要求太高，而且这会鼓励平诊急诊化，滥用急诊资源，或者耽误急诊的就诊。《共识》就我国目前的患者需求和疾病谱，结合国际医疗的发展，慎重的推荐了所需设置的项目。项目选择的原则：应按照程序定期充分征求临床医师的意见，根据医院急诊患者来源及专科特点设置急诊检验项目，由医务部门批准、发布。在新冠肺炎疫情下，应打破常规，在省卫健委专家组对实验室进行生物安全防护现场复核合格的情况下，尽快开展新冠病毒核酸的检测，保障新冠肺炎疫情防控工作顺利进行。
5. 强化临床沟通机制：急诊一方面病种繁多，时间不定，病情复杂、不确定因素非常多、用药情况等；另一方面检验环节多（分析前中后）、人员素质、设备试剂等。因此，存在检验结果与临床诊断不一致的情况，医师有可能还需要增加检验项目。在这种情况下，加强沟通、合理解释、联合分析问题，能够有效避免很多误诊、漏诊，或者是造成医患矛盾的地方。
总之，临床和检验人员就急诊检验规范化建设，很好的为临床急诊服务，共同达成了《共识》。随着分级诊疗的推进，西南地区二级医院必将迎来大的诊疗需求和能力的提升，新冠肺炎疫情防控、卒中中心、胸痛中心的建设、医院能力建设和提质达标，必将推动急诊对急诊检验需求的增加和迫切，《共识》的发布将对西南地区二级及以上医院急诊检验的建设起到指引作用。在健康中国事业推进的大好形势下，急诊检验应建立完善的质量管理体系并有效运行，持续改进，为临床提供准确及时的检验报告；急诊医师与检验人员共同努力，规范急诊检验建设，改善急诊检验服务能力，提升各级医疗机构救治急危重症患者的能力。
参考文献
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