伯基特淋巴瘤/白血病1例分析及文献复习

作者：张文蓉   张建富   王琰

【摘要】目的：报道一例伯基特淋巴瘤/白血病（BL）的MICM分型，并通过文献复习，提高对BL的认识。方法：回顾性分析1例老年BL患者的病例资料，并对其进行细胞形态学、免疫分型、染色体核型及分子生物学检测分析，同时通过文献回顾BL的典型形态学特点及遗传学改变。结果：本病例起病急骤，符合急性白血病的发病特征；骨髓中可见大量原始细胞，胞质内含蜂窝状空泡；特征免疫表型为CD10+，CD19+，CD20+，CD22+，bcl-6+，bcl-2-，Ki-67高；染色体核型分析见克隆性异常t（8;14）；FISH检出IGH/MIC融合基因阳性；二代测序检出TP53等基因突变。结论：本病例符合BL的临床表现，具有典型的形态学特点及遗传学改变，该病起病急骤，进展迅速，在诊断中需综合MICM，以提高诊断率，指导临床尽早制定出正确的治疗方案。

【关键词】伯基特淋巴瘤/白血病；MICM分型

1958年Donnis Burkitt首先报道了Burkitt淋巴瘤（BL）是一种来源于滤泡生发中心的高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL），常发生在结外部位或表现为急性白血病，发病率低，儿童常见^[1]。最初，Burkitt白血病在FAB分型中属于ALL-L3亚型，现在，在分子和遗传学特征的基础上，WHO淋巴类疾病分类确定BL的淋巴瘤和白血病为单一实体，是一种成熟B细胞淋巴瘤。BL有三种不同的临床亚型：地方性、散发性和免疫缺陷型。地方型主要发生在非洲赤道和巴布亚新几内亚，与疟疾流行区重叠，发病高峰年龄为4-7岁，常伴有EBV感染。免疫缺陷型最常见于HIV感染患者^[2]。在我国，主要为散发型病例，主要发生在儿童和青少年，成年人中位发病年龄是30岁，老年人也可发病^[3]。BL具有独特的细胞形态、免疫表型、细胞遗传学及分子生物学特征，以病情进展迅速、侵袭性强为主要特点，易累及中枢神经系统。本文报道一例老年伯基特淋巴瘤/白血病患者的诊断过程，通过文献复习，有助于提高临床及病理医师对BL的诊断与鉴别诊断。

一、对象与方法

1. 病例资料：患者，女，65岁，2021年1月无明显诱因出现心悸，无胸痛，休息后可缓解，至当地医院就诊，因其30年前有甲状腺手术史，当地医院查甲功未见异常，未予特殊治疗，20天后心悸再次发作，再次至当地医院查血常规示：白细胞1.59×109/L；红细胞1.98×1012/L；血红蛋白66g/L；血小板68×109/L。次日收住江苏省人民医院急诊科，复查血常规示：白细胞1.16×109/L；红细胞1.72×1012/L；血红蛋白57g/L；血小板51×109/L，心电图示：窦性心律，胸片示：心肺未见明显异常。患者为进一步治疗完善核酸检测后入住江苏省人民医院血液科。体格检查：体温36.6℃；脉搏90次/分；呼吸18次/分；血压116/70mmHg，神志清楚，精神可，查体合作。贫血貌，全身浅表淋巴结未触及。皮肤巩膜无黄染，肝脾肋下未触及，双下肢及腹部未见散在出血点。

2. 细胞形态学：髂后上棘穿刺抽取骨髓液制作骨髓涂片5-6张送检，用于形态学检测，同时采左手无名指末梢血制备外周血片2-3张。骨髓片分类250个有核细胞，计数原幼细胞比例，同时进行细胞化学染色，包括过氧化物酶（POX）染色和过碘酸-雪夫反应（PAS）染色。血片分类100个有核细胞（有核红细胞除外），计数原幼细胞比例。

3. 免疫分型：新鲜骨髓肝素抗凝，用流式细胞仪进行测定，按CD45/SSC设门分出骨髓细胞中的幼稚细胞群和成熟细胞群，选择相应系列的免疫荧光标记的单克隆抗体，进行免疫表型检测并分析其抗原表达情况。

4. 骨髓病理活检：取1.0cm的骨髓组织，经固定、包埋、切片，行HE染色和免疫组化染色。（1）荧光原位杂交技术（FISH）分析选择探针类型为t(8;14) BCR/ABL，用荧光原位杂交仪杂交，荧光显微镜阅片，分析300个细胞。（2）细胞遗传学检测，采用R显带计数进行染色体核型分析。（3）二代测序采用新一代测序（NGS）技术筛查多基因突变。

二、结果

细胞形态分析：外周血细胞形态：原幼细胞占10%，见图1-2。骨髓细胞形态：骨髓增生明显活跃，原幼淋占87.6%，该类细胞形态均一，胞体较小，胞质量少，呈蓝色，无颗粒，可见蜂窝状空泡，胞核较小，呈圆形，核染色质较细，核仁1-2个隐约可见，部分核仁可见切迹和凹陷，见图3-4。化学染色髓过氧化物酶（POX）阴性，见图5，糖原染色（PAS）阴性，见图6。结论：ALL（伯基特淋巴瘤/白血病）。

免疫分型结果为：异常细胞占71.7%，表达cCD79α、CD19、CD10、CD20、CD15、HLA-DR、CD38、CD81。结论：B细胞淋巴瘤白血病，伯基特淋巴瘤待排，见图7-8。

骨髓病理活检示：幼稚细胞弥漫性增生（占有核细胞95%），胞体中等大小，胞浆量少，胞核圆或稍不规则，核仁不清晰。骨髓活检组化示：BCL-6：++，C-myc：+，ki-67：94%，见图9-10。

荧光原位杂交分析结果：BCR/ABL融合基因FISH检测阴性；IGH/MIC融合基因FISH检测阳性（t(8; 14)：9.3%）。染色体核型分析结果见图11-12：51, XX, +X,  +1, +6, t（8;14）（q24; q32）, add（14）（q32）, +12,+20^[10]。

二代测序（NGS）见图13：IL7R SNP检测阳性（p.T244I；突变比例45.48%）SH2B3 SNP检测阳性（p.W262R；突变比例100.00%）。

TP53 SNP检测阳性（p.P72R；突变比例50.04%）综合MICM分析，该患者符合伯基特淋巴瘤/白血病（BL）的诊断。患者病情进展迅速，为尽早的控制病情，在骨髓形态学检查及免疫分型快速回报结果后，临床立即给予CODOX方案化疗，化疗顺利，患者无恶心呕吐，未诉特殊不适，后按计划用药、复查、随访情况良好。

三、讨论

BL肿瘤细胞增生快速，倍增时间短，Ki-67高，属于高速恶性NHL，易出现中枢神经系统浸润。BL有典型的形态学特点，常呈弥漫生长，形态均一，中等大小，胞质量少，易见蜂窝状空泡，胞核较大，染色质较细，易见核仁。肿瘤细胞常见凋亡、坏死。BL典型的免疫表型为：CD10+，CD19+，CD20+，CD22+，bcl-6+，bcl-2-，Ki-67增殖指数多＞95%。

BL肿瘤形成和发展包括多种遗传学改变，驱动细胞周期进展，通过阻断凋亡程序避免细胞死亡。以下结合图14具体阐述BL的致癌机制：（1）Tcf3在BL中的突变概率约为78%，其上游的DNA结合抑制因子（ID3）是Tcf3的负性调节因子，Tcf3或ID3突变后，上调的Tcf3可以直接激活CCND3，CCND3编码CyclinD3，高表达的CyclinD3与CDK6结合后，推进细胞周期进程，从而促进肿瘤细胞的大量增殖。（2）Tcf3或ID3突变后，还可以激活B细胞表面受体的表达，导致大范围的PI3K激活，从而影响细胞信号的传导。（3）C-myc易位对细胞周期的影响。c-myc是一种碱性螺旋-环-螺旋（basic Helix-loop-Helix，bHLH）亮氨酸拉链转录因子，影响细胞周期调节、细胞凋亡、细胞生长、细胞粘附和分化的各种蛋白质的转录。作为BL特征性标志之一，c-myc易位在三种BL亚型中均可检测到。BL中发生的三种c-myc易位有：80%为t（8;14），即8号染色体的c-myc基因与14号染色体上免疫球蛋白重链增强子并置；剩下的20%为2号和8号染色体之间的易位t（2;8）（p12;q24），即c-myc与κ-轻链增强子元件并置，或8号和22号染色体易位t(8;22)（q24;q11），使得与λ-轻链增强子元件并置^[4]。（4）约30%的散发型BL中可能存在TP53突变，TP53突变损害了细胞凋亡程序，导致恶性细胞的大量增殖^[5]。

图14. BL的致癌机制

本病例起病急骤，进展迅速，符合急性白血病的临床表现，从形态学和免疫分型可初步诊断为ALL（伯基特淋巴瘤/白血病待排）。结合骨髓病理、分子生物学和遗传学检查，支持伯基特淋巴瘤/白血病的诊断。

综上所述，当怀疑BL时，应早诊断、早治疗，才能较好的提高患者的生存期。而在BL的诊断中，细胞形态学检查有其他检查不可替代的优势，其操作简单、方便快捷，存在典型的形态特征：原幼细胞的胞质中易见大量蜂窝状空泡。但此类空泡除出现在BL的原幼细胞中，还可能出现于原早红、髓系原幼细胞等其他细胞中，所以，看到此类细胞时，要考虑到BL，但BL的诊断仍需结合MICM综合分析，才能为临床确定治疗方案和评估预后提供正确的方向。

参考文献

1. Jennifer Crombie, Ann LaCasce. The treatment of Burkitt lymphoma in adults[J]. Blood Volume 137, Issue 6. 2021. PP 743-750

2. Wu D, Chen C, Zhang M, et al. The clinical features and progno-sis of 100 AIDS-related lymphoma cases[J]. Sci Rep, 2019, 299 (1) : 5381．

3. 张之南, 沈悌．血液病诊断及疗效[M]. 3版. 北京: 科技出版社，2018: 269．

4. Casulo C, Friedberg JW. Burkitt lymphoma — a rare but challenging lymphoma[J]. Best Pract Res Clin Haematol, 2018, 31(3): 279-284.

5. 刘文凤, 邓欢, 颉鸿笙, 等. 伯基特淋巴瘤发病机制的研究进展[J]. 中国比较医学杂志, 2019, 29(10): 122-125.