血常规/CRP/SAA三联检在婴幼儿感染性疾病诊断中的应用价值

【摘要】早期诊断婴幼儿感染性疾病，有利于降低婴幼儿致死率和致残率。传统WBC等单项检测指标阳性率较低，较难达到临床要求；越来越多临床机构，开始采用血常规与炎症标志物（CRP/SAA）联合检测的方式，以提高诊断的及时性、准确性。各研究表明，CRP+SAA+WBC三者联合检测，可明显提高临床早期诊断儿童细菌感染的检出率，已成为临床一大热点。

婴幼儿由于免疫系统发育不全，身体抵抗力弱，易发生感染性疾病，同时由于其肝肾功能发育不完全，部分药物不适用，造成婴幼儿感染性疾病的治疗难度增加，因此，感染性疾病对婴幼儿的致死率高于成人^[1-3]。早期准确诊断婴幼儿感染性疾病有助于早期针对性用药，对降低感染导致婴幼儿致死率和致残率均具有重要意义。感染性疾病尤其是病毒引起的感染性疾病早期症状特异性不明显，且仅通过临床症状鉴别细菌感染和病毒感染难度较大^[4,5]。因此，有效的实验室检查对婴幼儿感染性疾病的诊断具有重要意义，临床常用方法为血常规检查，以往临床上普遍采用的WBC单项指标检测，阳性率较低，很难达到预期效果。尤其是WBC容易受到多种因素的影响，如患者年龄、日间变化、药物作用等。金标准为细菌培养和病毒分离培养，但其检查耗时长，不利于早期用药干预。

近年来，血清学炎症标志物在感染性疾病诊疗过程中的价值逐步得到临床广泛认可。一些血清学炎症标志物既能在感染早期被检测出，又与疾病的严重程度和动态变化密切相关,有望成为感染性疾病临床诊疗过程中的理想标志物。越来越多临床机构，开始采用血常规与炎症标志物（CRP/SAA）联合检测的方式，以提高诊断的及时性、准确性。

在众多血清炎症标志物中，SAA在近年来备受关注。与目前已经广为人知的CRP类似，SAA也属于急性时相反应蛋白，主要由肝脏产生，属于高密度脂蛋白相关载脂蛋白。正常情况下机体内SAA含量极少。当机体受到细菌、病毒、支原体、衣原体等抗原刺激后，肝脏细胞分泌大量的SAA进入血液，在5～6h迅速升高约1000倍^[6,7]，由于其半衰期短，所以在疾病恢复期迅速下降^[8-11]。因此，SAA检测既可辅助诊断细菌病毒感染,又可动态监测病情、观察疗效、有效指导临床用药。炎症刺激下SAA生成及作用机制见图1。

本文仅以临床儿科常见疾病为例，探讨SAA联合CRP和传统WBC检测的临床意义。

图1. 炎症刺激下SAA生成及作用机制

一、SAA与新冠病毒肺炎的诊断

2020年新冠肺炎的全球流行让血清炎症因子在感染诊断中的作用得到了全新认识。事实上，早在新冠肺炎在武汉流行的初期，就有相关研究证明，SAA在超过90%的新冠肺炎阳性患者显示显著升高，并且在100%的重症患者中显示显著升高^[12]。相比于CRP和PCT, SAA对于新冠肺炎具备更好的诊断价值（如图2）^[13]。进一步的研究发现，从入院到出院，SAA伴随着患者的病情发展和治愈过程呈现显著的变化，说明SAA可以作为监控新冠肺炎的病程和疗效的有力武器。在针对儿童新冠肺炎患者的研究中发现，SAA的急剧升高对于细胞因子风暴有很强的提示作用，可以帮助医生提早干预，及时调整治疗方案^[14]。

图2. SAA、CRP、PCT对新冠肺炎的诊断价值

二、SAA与儿童流感的诊断

流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，据世界卫生组织估计，每年流感大流行导致约全球10亿人感染，婴幼儿更是易感人群。引起免疫功能减弱，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、脓毒症等，严重危害儿童健康^[15,16]。目前快速诊断儿童流感病毒的检测手段存在标本要求高、敏感低、出报告时间较长等问题。

SAA与流感的关系的研究早在1985年就已开始，Whicher等^[17]最早研究了SAA在流感病程中的变化，其对甲型流感患者每隔24小时监测一次体内SAA水平，结果发现所有患者感染后24小时体内的SAA水平开始升高，72小时达到高峰，随后Choi等^[18]也有类似的发现。国内学者袁世梅[19]等于2020年研究发现在甲型流感和乙型流感患儿入院当天分别测SAA和CRP，结果发现在甲型流感和乙型流感组血清中SAA及CRP均明显增高，但两组中SAA增高比例明显大于CRP增高比例，提示SAA可能比CRP更适合作为流感病毒感染的早期标志物。

国外动物实验显示，小鼠在接种流感病毒36~48小时内SAA水平急剧上升，72小时上升至峰值，随后出现下降，直到第６天SAA接近未感染前的水平，而空白对照组小鼠SAA无明显变化，表明SAA不仅可以作为流感早期的敏感标志物，同时可以反映病情变化^[20]。

三、SAA与婴幼儿脓毒症的诊断

脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征，患者体内有细菌存在或有高度可疑感染灶，其发生率较高，前期症状不显著，且病情凶险，发展迅速。全世界每年会有约2千万严重脓毒症病例，并导致约5百万患者死亡^[21]。因此，对于脓毒症，尤其是婴幼儿脓毒症的早期诊断极为重要。

CRP和SAA均是重要的急性时相反应蛋白，其水平变化可反映细菌感染患儿病情变化[22]。研究显示，针对婴幼儿细菌感染，CRP+SAA+WBC：联合检测敏感度为88.89%、特异度为90.00%；证实CRP+SAA+WBC联合检测可明显提高临床早期诊断儿童细菌感染的检出率。单独针对SAA的研究显示，SAA在感染发生0~48h[23]期间，其浓度增幅显著高于CRP，是更为可靠的脓毒症早期诊断的参考指标。

四、SAA 与急性阑尾炎的诊断

急性阑尾炎是急性腹痛最为常见的也是需要急诊手术最多的病因之一。尤其对于儿童，考虑到急性阑尾炎有20%~50%的穿孔风险，往往需要临床医生尽快做出手术安排，由此也导致了临床上出现了40%左右的非必要阑尾切除术^[24-26]。长期以来，WBC和CRP是协助临床医生对急性阑尾炎进行诊断的重要参考，但是，WBC和CRP对于阑尾炎的诊断的灵敏度和特异性都不甚理想（WBC：Sens：77%，Spec：62%；CRP：Sens：43%~92%，Spec：33%~95%），无法有效的辅助诊断。相比而言，SAA对儿童急性阑尾炎诊断的灵敏度达到95%，特异性达到100%（如图3），在保证及时救治患者的同时，降低非必要的手术，是更好的诊断参考^[27]。

图3. SAA对急性阑尾炎的诊断价值分析

综上所述，SAA作为重要的血清炎症标志物，通过与CRP和传统血常规的联合检测，能够更加准确高效的实现感染诊断和鉴别诊断，并及时监控调整诊疗方案，减少过度用药、过度医疗对于婴幼儿健康的影响，在婴幼儿感染诊断的领域具备广阔的应用前景。目前已有厂商快速响应临床诊断的需求，于2020年推出了血常规+CRP+SAA三联检血液及免疫项目检验的一体机（图4），可以实现一管血、一分钟即可同步完成三大感染诊断项目的检测，符合发热门诊实验室“一机多能”的核心诉求，为检验科临床工作带来了较大便利。该型号设备通过自动进样模式或手动进样模式进行测定，仅需要用20μl全血可以完成血常规检测，35μl全血可以完成三联检测定，可以选择项目组合方式，支持单独血常规检测、血常规+CRP检测、血常规+CRP+SAA多种检测组合，满足不同的检测需求。该设备可提供28项检测参数，7项研究参数、1个三维散点图、3个二维散点图、3个直方图，适合用户选择及使用。

图4. DM79X血液和免疫三联检一体机

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