急性髓系白血病伴CEBPA双等位基因突变1例分析
作者：窦心灵 柴凤霞
一、病例简介
患者，女，27岁，主因“间断性双下肢皮肤紫癜3月余，咳嗽、咳痰、发热5天”就诊。患者于入院前3月余无明显诱因出现双下肢皮肤紫癜，5天前患者受凉后出现间断性发热，体温最高39℃，伴有咳嗽、咳痰，就诊于当地私人诊所，给予抗感染治疗（具体不详），患者无明显缓解，并逐渐出现牙龈渗血、肿痛，左侧下颌部淋巴结肿大，遂前往当地市医院就诊，应用仪器分析法检测血常规显示：WBC 8.0×109/L、NE 5.0%（↓）、LY 93.7%（↑）、HGB 75g/L（↓）、PLT 36×109/L。因无法确诊，遂来作者所在医院就诊，门诊医师以“血细胞异常待查”为由收住我院血液科。
身体检查：T 36.8℃，贫血貌，神志清楚，精神欠佳，全身皮肤及粘膜无明显苍白，双下肢散在出血点及紫癜。左侧下颌部可触及约1×2cm大小淋巴结。口唇及甲床苍白。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。肝、脾肋下未触及。
二、实验室检查
1. 血常规：WBC 6.71×109/L，NE 1.8%（↓），LY 57.4%，MO 40.5%（↑，仪器分类），RBC 2.63×1012/L（↓），HGB 58g/L（↓），MCV 76.8fL（↓），MCH 22.1pg（↓），MCHC 287g/L（↓）， PLT 35×109/L（↓）。血涂片镜下复检：可见较多原、幼单核细胞。
2. 凝血+纤溶功能检测结果：PT 11.6s，INR 0.97，APTT 38.1s（↑），TT 16.9 s，Fbg 2.97g/L；D-dimer 0.42mg/L，FDP 1.80μg/mL，AT3:C 63.9%（↓）。
3. 贫血五项：血清铁 4.05μmol/L（↓），铁蛋白 16.70ng/mL（↓），叶酸 20.05 nmol/L，维生素B12 189.0pmol/L，EPO 19.82mIU/ml（↑）。
4. 外周血细胞涂片形态学及报告。
外周血细胞形态学报告如下：（1）白细胞数量无明显增减。（2）粒细胞比例极为减低。（3）成熟红细胞大小不一，可见椭圆形、泪滴形、嗜多色性及裂红细胞等。计数100个白细胞未见有核红细胞。（4）淋巴细胞比例增高，为成熟淋巴细胞。（5）单核细胞（系）比例明显增高，以原始及幼稚单核细胞为主，部分细胞内可见Aure小体及包浆空泡现象。（6）血小板散在偶见。（7）未见寄生虫。
5. 骨髓细胞涂片及相关染色涂片形态学检查及报告：对骨髓细胞涂片分别进行了瑞吉染色及组化染色，见图3。骨髓及外周血分类比例报告见图8。
6. 形态学特征及诊断意见如下：骨髓片特征（1）取材、涂片、染色良好。（2）有核细胞增生明显活跃，G=2.0%、E=8.5%，G/E=0.2：1。（3）粒系比例极为减低。（4）红系比例明显减低，以晚幼红细胞为主。成熟红细胞大小不一，可见椭圆型、泪滴形及嗜多色性红细胞等。（5）淋巴细胞比例减低。（6）单核细胞（系）比例明显增高，以原始及幼稚单核细胞为主，部分细胞内可见Aure小体积包浆空泡等现象。（7）全片巨核细胞少见。血小板散在少见。（8）全片未见寄生虫。（9）POX染色：阳性率100%，多为粗颗粒，阳性较强；AS-DCE染色：阳性率2%，为较强阳性；α-NBE：阳性率12%，为较弱阳性；α-NBE+NaF染色：阳性率5%，为弱阳性。
意见：多可考虑AML-M5骨髓像，建议做免疫表型分析、染色体核型分析、MLLT3-KMT2A融合基因及NPM1、CEBPA基因突变等检测。
7. 流式细胞术分析结果如下：
图9. 流式细胞分析结果
图10. 流式细胞分析结论和解释
8. 骨髓活检结果如下：
图11. 骨髓活检报告
9. 染色体核型分析结果
图12. 染色体核型分析图像
10. NPM1基因突变检测结果：
图13. NPM1基因突变检测结果报告
11. CEBPA基因突变检测：
图14. CEBPA基因突变检测结果报告
三、综合诊断结论
急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一组异质性很强的恶性血液系统肿瘤，不同患者的形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学和临床表现差异很大。目前对白血病的研究和应用已进入了“突变组”时代，基因突变检测可以指导临床对AML患者进行精确分层诊断、预后评估、靶向治疗或更合适的化疗方案的选择[1]。2016年WHO造血和淋巴组织肿瘤重新修订了AML的分型，已将AML伴CEBPA双等位基因突变列为独立的具有重现性细胞遗传学异常AML亚型之一。重现性细胞遗传学异常和基因突变进行整合能够提高AML的预后价值，从而确立了基因突变在AML预后中的重要性[2]。
白血病中常见的基因突变按功能主要可分为3类：I类主要指激酶通路信号转导分子突变，为细胞提供增殖优势；II类主要为转录因子突变，导致细胞的分化和凋亡异常；Ⅲ类主要为表观遗传调控分子突变，可使多种基因表达调控异常、细胞分化和功能紊乱。王芳[1]等的研究显示：各种基因突变在初诊AML患者中的发生频率由高到低依次为CEBPA、FLT3、NPM1、TET2、KIT、DNMT3A、PHF6、IDH1、IDH2、ASXL1；按检测到的突变数计算，最常发生突变的基因依次是CEBPA、FLT3-ITD、NPM1和TET2，所有基因均存在与其他一种或多种基因同时发生突变的情况。
CEBPA基因位于染色体19q13，编码一个长为356个氨基酸残基的蛋白质，属于髓系特异性的碱性区域/亮氨酸拉链（bZIP）家族，是维持造血系统粒系增殖与分化平衡的重要转录因子。研究发现CEBPA突变绝大多数见于AML，占AML的6%~15%，占标危组AML的15%～18%，多见于FAB分型的M1或M2，多数同时具有N端和C端双侧突变，且分布在不同的等位基因上。研究显示，CEBPA基因突变（尤其CEBPA双等位基因突变）是正常核型AML患者预后好的指标，其CR率、DFS率及OS率均明显优于无突变者，且CEBPA基因双侧突变患者才具有良好预后，而单侧突变与无突变患者预后大致相当，但其预后意义还受共同存在的FLT3-ITD等其他基因突变的显著影响，显示同时进行多种基因突变检测的重要性[1-2]。Kurosawas等发现在AML化疗缓解后期，CEBPA双等位基因突变患者预后较好，支持继续化疗，而CEBPA单等位基因突变或野生型患者预后差，化疗缓解后需行自体干细胞移植（auto-HCT）。Ahn JS等的一项多因素分析发现CEBPAdm是AML获得完全缓解后的一项预后较好独立危险因素，40个月的随访资料发现CEBPAdm与CEBPA野生型相比，其OS、EFS较高，RI较低；完全缓解后CEBPAdm组巩固化疗较auto-HCT组重要，auto-HCT组的EFS和RI较低，非复发死亡率较高，但两组的OS无显著差异。我国的相应研究也发现了CEBPA突变的CR、OS较高，预后较好，同时伴有高WBC计数和Hb，CD7和HLA-DR高表达，CD34和CD56低表达。Lavallée和Maxson等的研究均表明CEBPA突变与JAK-STAT通路调控因子继发突变高度一致，尤其是粒细胞集落刺激因子3受体（CSF3R）突变，因此针对CEBPAdm患者的JAK-STAT通路抑制剂的靶向治疗已进入临床试验[2]。
参考文献
王芳，张阳，陈雪，等. 初诊急性髓系白血病患者十种常见突变基因的突变组分析[J]. 白血病·淋巴瘤，2015，24(3): 161-164.
喻雕，胡兰，周涛. 急性髓细胞白血病基因突变对预后的影响[J]. 吉林医学，2017，38(8): 1568-2570.
