糖尿病患者中结核筛查和诊断的临床必要性

作者:王雅文 何璐 郭蓓
2021-12-16

【摘要】近几十年来,中国在全球卫生领域发挥着越来越重要的作用。中国的医疗卫生体系取得了长足的进步和改革,但现如今中国仍然拥有世界三分之一的糖尿病患者和世界五分之一的结核病患者,且糖尿病与结核病共病患者日益增多,已成为了全球重大的公共卫生问题,因此在糖尿病患者中筛查结核病有着至关重要的意义。


一、糖尿病与结核病共病现象是全球重大的公共卫生问题

糖尿病和结核病是全球人类的主要杀手 [1] 。世界卫生组织(WHO)2015年全球报告显示,结核病导致1040万新病例和140万死亡 [2] 。同年,糖尿病导致4.15亿例病例和500万例死亡 [3] 。结核病和糖尿病的双重负担已成为全球主要的公共卫生问题。糖尿病患病率的上升是对结核病控制的潜在威胁。糖尿病血糖控制不佳可增加结核病感染的风险,同时导致结核病预后不良 [4, 5] 。所以,尽早从糖尿病人群中发现合并结核感染者至关重要。我国的结核病疫情相当严峻,糖尿病发病率也逐年升高,二者互相影响,给结核病的防控工作带来了巨大挑战。


二、 糖尿病与结核病相互影响

国际防痨和肺部疾病联合会发布的《糖尿病合并结核病的管理基本实践指南》中指出:糖尿病(包括1型和2型糖尿病)都会增加活动性结核病的患病风险,而且糖尿病—结核病共病患者的结核病治疗转归会更差 [6] 。在全球范围内,估计每年有960万新增的活动性结核病患者,其中,有100万人同时患有结核病和糖尿病 [7] 。糖尿病患者感染结核病的可能性大约是非糖尿病人的3倍 [8] 。结核病是由结核分枝杆菌引起的传染病 [9] ,许多风险因素在个体和群体水平上都会导致潜伏性结核病的发生 [10] 。有相关报道提出,由于血糖异常导致免疫功能受损的糖尿病和糖尿病前期患者,比没有糖尿病的患者更容易患潜伏性结核病 [11] 。潜伏性结核病感染的个体不具有传染性;然而,在免疫缺陷或免疫功能低下的个体(例如HIV或糖尿病患者)中,由于肉芽肿液化导致休眠感染重新激活,可能会发生活动性结核病 [12] 。因此,糖尿病是慢性病之一,也是潜伏性结核病转化为活动性结核病的危险因素 [13]


还有研究发现 [14] ,对住院糖尿病患者进行常规肺结核筛查后发现的非活动性肺结核患者,在随访资料中,发现1年内发展成为活动性肺结核的患者达16.67%,远远高于普通糖尿病患者的结核病发病率(0.2%);虽然目前无相关指南要求对这部分患者进行预防性治疗,但由于糖尿病患者特别是血糖控制不良者更易进展为活动性结核病。所以,糖尿病患者有效控制血糖对防止结核病进展起到重要的作用。也有研究显示,糖尿病与耐药肺结核密切相关,结核病合并糖尿病可显著增加结核病产生多重耐药的概率 [15] 。因此,对这些肺部存在结核病灶者进行严密的血糖水平控制及密切随访十分必要。


三、糖尿病患者早期筛查结核病的必要性

既往对糖尿病患者的结核病筛查表明,该人群的结核病发病率很高,并且随着普通人群中结核病患病率的上升及糖尿病的严重程度而增加。我国虽然属于结核病—糖尿病共病的高流行国家,但在普通糖尿病患者中常规进行肺结核筛查的性价比仍存在争议。Lin等的研究显示 [16] ,在中国5个糖尿病门诊进行为期7个月的结核病筛查,发现糖尿病患者并发结核病的发病率高达774/10万至804/10万,远远高于普通人群的发病率,所以在糖尿病患者人群中作结核病常规筛查是十分必要。而在国内汪娟等的报道中发现 [17] ,2014年—2015年上海市徐汇区的2年间通过影像学检查主动筛查糖尿病患者268673例,其中发现结核病患者有9例,检出率为31.39/10万,筛查检出率低于该地区在过去数年的糖尿病患者的肺结核发病登记率(约为50/10万~70/10万),作者认为大范围的影像学主动筛查性价比不高。有相关报道显示[18] ,在普通糖尿病患者人群中使用胸片检查进行结核病筛查虽然简单易行,但性价比不高,而低体质量指数(BMI),高空腹血(FBG)和低甘油三酯的糖尿病患者作为结核病重点筛查对象则具有更高的成本效益。同样,在三甲医院对因各种原因住院的糖尿病患者进行常规胸部影像学检查非常有必要,能及时发现活动性结核病患者,活动性结核病2年内检出率高达1.21%,大大高于普通人群结核病的发病率;住院糖尿病患者的高活动性结核病检出率的原因目前仍不清楚,可能与这些住院患者存在较多各个系统的并发症有关 [19] 。此外,已有多个研究表明,应用二甲双胍控制血糖能减少糖尿病患者中由潜伏性结核感染发展为活动性结核病 [20, 21] ,这就说明强调对这部分患者提前进行干预治疗,可能会减少其罹患活动性肺结核的风险。因此,有必要对因各种原因住院的糖尿病患者进行结核病筛查,对怀疑肺结核的患者需及时完善结核病相关检查,做到早诊断,早治疗,以减少结核病在糖尿病住院患者中的传播,还有利于减少结核病造成的肺部结构破坏及不可逆损伤,更有利于降低糖尿病并发结核病的发病率、致死率以及提高治愈率,改善患者的预后和生活质量。


四、 结核病诊断与抗结核治疗

肺结核的诊断方法主要包括:1、临床诊断:包含胸部影像学(X光胸片、CT等),敏感度高但特异度低;2、抗酸染色(痰涂片镜检):肺结核基础检测,敏感度较低(约50%),易出现漏诊;且不能区分非结核分枝杆菌(NTM,约占20%);3、固体培养(罗氏培养基)或液体培养(BACTEC MGIT 320/960),是目前结核诊断金标准,敏感度高,但报告时间长,且对实验室生物安全等级要求高。固体培养需4-6周才能给出结果报告,液体培养需2-6周;培养阳性后需额外4

周才能获得药敏结果;4、分子诊断:传统PCR或手工PCR,敏感度高,但需要批量检测,易交叉污染造成假阳性,需要建立有认证的专业PCR实验室才能开展。目前,多数抗结核治疗的启动仍主要依据临床诊断和涂片报告。


对于药物敏感度较高的结核,常使用6~9个月的标准化疗方案,包含了4种一线抗结核药:利福平(RFP)、异烟肼(INH)、乙胺丁醇(EB)、吡嗪酰胺(PZA),针对MDR-TB/RR-TB的治疗则推荐使用二线药物:左氧氟沙星/莫西沙星(Lfx/Mfx)、贝达喹啉(Bdq)、利奈唑(Lzd)、氯法齐明(Cfz)、环丝氨酸或特立齐酮(Cs/Trd)。


五、前景与展望

糖尿病毋庸置疑是发生肺结核的高危因素,但现今对于糖尿病合并结核病的关注度并不高,应该早点制订政策,对因各种原因住院的糖尿病患者进行结核病相关筛查,以利于早期发现活动性结核病,同时对肺部存在非活动性结核病病灶的患者应进行重点随访观察和早期干预,以便尽早发现结核病,并有效地减少结核病在院内的传播,从而降低发病率。