妊娠期妇女阴道微生态与HPV感染的相关性
【摘要】持续性人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌发生的前提条件，HPV感染与阴道微生态环境关系密切，阴道微环境失衡可能是HPV感染的协同因素。妊娠期女性HPV检出率远高于非妊娠期女性，为了解妊娠期阴道微生态对HPV感染的影响，本文就妊娠期阴道微生态多样性改变与HPV感染相关性研究进展做一综述。
【关键词】阴道微生态；HPV；妊娠期
宫颈癌是妇女最常见的第四大癌症，全世界每年约有570000名妇女罹患宫颈癌，311000名妇女死于宫颈癌[1]，妊娠期宫颈癌的患病人数占妊娠总人数的 1.5/10万～12/10万，是妊娠期间最常见的恶性肿瘤[2]。大量研究[3]表明HPV感染与年龄、机体的免疫状态及妊娠等多种因素有关，妊娠期女性HPV检出率远高于非妊娠期女性，妊娠期是女性一生中特殊的生理期，女性激素水平及自身免疫能力均发生不同程度改变，妊娠期阴道微生态容易发生各种改变，进而导致各种阴道感染，引发流产、早产、胎膜早破等不良妊娠结局。
一、妊娠期妇女HPV感染现状
HPV感染最常见于年轻女性，大约25%的20至30岁女性受到感染，大多数妇女在18至35岁之间怀孕，这是HPV感染最有可能发生的时期。目前对妊娠是否会增加HPV感染率现仍存在争议，已有研究结果显示，不同区域及人种中妊娠期HPV感染发生率差异较大（5.4%～68.8%），在妊娠中晚期感染率较高[4]。有统计发现中国大陆妊娠期妇女在妊娠早期、中期、晚期HPV感染率依次为23.7%、28.1%、37.1%[5]，另有文献报道妊娠期女性HPV感染率约在5.5%-65%，其中感染HPV高危亚型占阳性感染者的84.05%，感染率较高的高危型是HPV58、52、16、53，单纯低危亚型占阳性感染者的9.20%，感染率较高的低危型是HPV6、54，早产女性HPV患病率为18.1%，而足月女性仅为4%，妊娠期妇女HPV多重亚型感染率为2.4%，且多重HPV亚型感染者占妊娠期HPV感染者的比例为20.4%[6]。
妊娠期女性处于高雌激素状态，雌激素水平升高可影响乳酸杆菌活性，使阴道pH值发生变化，且宫颈血运增加，阴道黏膜充血、水肿可使糖原增加，使外阴处于湿润环境中，适合细菌生长、繁殖，易导致VVC、BV等阴道炎症的发生。另有研究发现[7]：免疫力较弱的妊娠期女性更易发生假丝酵母菌感染，导致阴道菌群失衡，从而增加阴道炎症和HPV感染的发生概率。妊娠期机体雌激素或孕激素水平提高可使免疫力降低，胎盘分泌的大量雌孕激素、绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素等均可抑制母体免疫应答[8]，机体免疫功能受到抑制，抗病毒能力下降，孕激素、人绒毛膜促性腺激素、人胎盘催乳素及肾上腺素分泌增加， HPV复制活跃因此妊娠期女性更易发生HPV感染，阴道炎症会增加产褥感染、绒毛膜羊膜炎等不良妊娠结局的发生风险。
二、阴道微生态及其影响因素
阴道微生态是由阴道微生物菌群、宿主的内分泌系统、阴道解剖结构及阴道局部免疫共同组成的生态系统，它们相互影响、相互制约、维持动态平衡。正常阴道微生物群种类：革兰阳性需氧菌和兼性厌氧菌（乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌及表皮葡萄球菌）革兰阴性需氧菌和兼性厌氧菌（加德纳菌、大肠埃希菌及莫根菌）专性厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、类杆菌、动弯杆菌、梭杆菌及普雷沃菌）支原体、假丝酵母菌。影响阴道微生态的因素：（1）雌激素：可使阴道鳞状上皮增厚，并增加糖原含量，糖原在乳杆菌作用下转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（PH维持在3.8-4.4，大多≤4.5）；（2）PH：可抑制其他病原体生长，有利于阴道乳杆菌的生长；（3）乳杆菌：是阴道的优势菌，维持阴道的酸性环境，可分泌H2O2，细菌素及其他抗微生物因子，抑制或杀灭致病微生物，竞争排斥机制阻止致病微生物黏附于阴道上皮细胞，维持阴道微生物平衡；（4）阴道粘膜免疫系统：具有粘膜屏障作用，免疫细胞及其分泌的细胞因子可发挥免疫调节作用。（5）其他：不合理的阴道冲洗以及不洁的性生活、不合理的避孕方式、滥用抗生素以及免疫抑制剂的使用都会引起乳酸杆菌数量的减少。
三、妊娠期阴道菌群特点及其影响因素
性激素水平会影响女性生殖道防御屏障的组成部分，包括黏液黏度、上皮屏障厚度、免疫细胞和阴道内的微生物；在属水平，育龄期女性阴道菌群以乳酸菌为主，其次是加德纳菌，普氏菌属，链球菌，奇异菌属；在门水平，育龄期妇女的主要菌株是厚壁菌门，其次是放线菌门和拟杆菌门。妊娠妇女阴道分泌物中的微生物在种水平仅有Atopobium vaginae、Campylobacter ureolyticus、Lactobacillus coleohominis、德氏乳杆菌、瑞氏乳杆菌、惰性乳杆菌和罗伊乳杆菌7个物种，菌群数量明显比无性生活女性阴道分泌物中的菌群数量减少，有研究表明，通过菌种比较分析，发现无性生活女性阴道分泌物中无Ｌactobacilluscoleohominis和德氏乳杆菌，因此推测这两种乳杆菌可能在维持妊娠妇女阴道菌群平衡和自净作用中起到关键性作用。
引起妊娠期阴道微生态改变的因素：（1）雌激素：研究表明正常妊娠期血清雌激素的水平比孕前增加，妊娠中后期大于2000pg/ml，孕激素则随着孕周而增加，（2）PH：妊娠期女性体内雌激素处于高表达水平，糖原大量沉积，从而促使乳酸水平增高，降低了阴道PH水平，增强了外阴阴道的抵抗力，（3）子宫颈：在雌激素作用下，子宫颈管内腺体增生肥大，使子宫颈自妊娠早期逐渐变软，呈紫蓝色，宫颈黏液增多，形成黏稠的黏液栓，内富含免疫球蛋白及细胞因子，具有保护宫腔免受外来感染侵袭的作用，另外，阴道粘膜会出现水肿，通透性增强。
四、阴道菌群失调与妊娠结局关系
随着对女性阴道微生态的研究的深入，大量研究显示，妊娠期阴道微生态群落的异常可能与母婴不良结局有关，例如流产，胎膜早破及早产等。早产的发生机制错综复杂，机制不十分明确，通常是由多个因素相互共同作用的结果，在这些因素中，阴道微生态系统紊乱、下生殖道逆行性感染是早产发生的一个重要原因，但是机制尚不明确。有研究表明当孕产妇同时存在菌群失调且合并细菌性阴道病时发生早产可能性明显增加，而单纯的阴道内菌群失调对早产的发生无明显影响。细菌性阴道病可导致孕妇发生自然流产、早产、羊水感染等围生期并发症。支原体及衣原体不会增加早产风险。目前，胎膜早破的发病机制还未完全明确。国内外大多数学者认为生殖道感染是引起胎膜早破的主要原因，而阴道微生态失调，尤其是阴道有益菌乳酸菌数量的改变与生殖道感染的发生关系密切。在胎膜早破孕妇中，细菌性阴道炎和阴道微生态失调发生率明显高于正常孕妇人群，在孕28～32周期间阴道微生态与胎膜早破有明显的相关性，并且认为在这段期间内调整阴道内菌群环境，可以明显降低胎膜早破的发生风险。对于其他不良影响，目前研究表明，孕期绒毛膜羊膜炎、产后出血、胎儿窘迫、新生儿感染、新生儿黄疸等不良妊娠结局与阴道微生态失调具有明确相关性，以上不良结局可危及孕产妇或者新生儿的生命，这就使得在预防此类不良妊娠结局发生方面显得尤为重要，我们要做更进一步的研究证明阴道微生态对妊娠妇女及新生儿的重要性，并提出有效的检查及预防措施。
五、HPV感染与妊娠结局关系
研究显示不良妊娠结局与HPV感染有相关性，HPV E6/E7和L1的基因表达可导致囊胚DNA碎片增加，进而导致胚胎发育异常。HPV-DNA转染使滋养层细胞具有更高的凋亡率，引起胎盘活力和黏附性的改变，减少胎盘向子宫壁的植入，干扰降血途径（descending hematogenous route），影响胚胎着床，进而导致早期流产的发生[9]。HPV感染会造成组织细胞的损伤和增生，减弱机体的血管反应与免疫反应，从而损伤输卵管的形态结构及生理功能，阻断了受精卵在其中的正常运行，进而导致异位妊娠[10]。另外有研究[11]显示HPV感染与早产胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）新生儿败血症和呼吸窘迫综合征有关。
六、阴道微生态与HPV
阴道菌群是阴道微生态的核心，已有大量阴道菌群与HPV感染相关性的研究，乳酸杆菌等对于维持阴道正常微生态平衡具有决定性意义，女性阴道内乳酸杆菌的数量被抑制，滴虫和念珠菌数增加，导致阴道菌群出现失衡现象，进而导致生殖道出现感染以及HPV的感染，严重者导致HR-HPV感染。研究[12]显示阴道菌群类型与HPV的持续或清除相关。AV、VVC与HPV感染相关，厌氧菌感染与HR-HPV感染相关，BV与HPV持续性显著相关，在BV患者中唾液酸苷酶活性升高，降解覆盖在宫颈上皮的黏液和凝胶层，从而改变阴道环境，使BV患者更容易感染HPV。此外，细菌唾液酸酶可降解局部免疫球蛋白，破坏局部免疫防御黏膜导致上皮细胞的微创伤，BV患者的阴道分泌物包含一些代谢产物如丙酸、丁酸等也可以破坏上皮细胞，增加HPV的易感性，导致潜伏的HPV的重新激活[13]；在免疫方面加德纳菌增多可以促使Th1向Th2型转化，导致对HP-HPV的清除减慢。VVC感染可通过炎性反应增加组织通透性，产生侵袭酶类破坏生殖道上皮细胞，从而使患者易感HPV，而HPV的感染又可通过微创伤破坏阴道的防御屏障功能进一步加重VVC患者的病情[14]。女性感染阴道毛滴虫使阴道黏膜出现充血、水肿、上皮细胞变性脱落，同时白细胞发生炎症反应。滴虫感染后会在阴道中消耗大量糖原，妨碍乳酸杆菌的酵解作用，从而使阴道pH值升高促使宫颈上皮变性坏死，宫颈上皮的屏障作用破坏，引发免疫反应释放炎症因子，易于其他病原微生物繁殖，从而协同HPV的持续感染，最终促进宫颈病变的发生。
七、阴道微生态评价
1. 形态学检测：阴道分泌物湿片，主要检查线索细胞，阴道毛滴虫以及白细胞；革兰染色涂片，评价优势菌，Nugent评分以及有无假丝酵母菌的假菌丝，芽生孢子。
2. 功能学检测：PH、H2O2、中性粒细胞的白细胞酯酶以及厌氧菌代谢产物唾液酸苷酶的测定。H2O2、LE、SNA是白带检测的三项新指标，SNA来源于细菌性阴道病的致病，其阳性则表明发生了细菌性阴道病致病菌感染；LE阳性则提示阴道内存在非特异性细菌感染，阴道清洁度降低；H2O2则与乳酸杆菌数量有关，正常情况下，女性阴道分泌物H2O2水平大于2mmol/L，当H2O2水平＜2mmol/L，则表明阴道内菌群失调，微生态环境发生了改变。
八、结语
综上所述，妊娠期阴道微生态与激素水平、免疫功能、生理结构改变等因素相关，BV、AV、TV与HPV感染风险增加相关，阴道微生态在HPV的感染中扮演了重要的角色，阴道微生态的改变及HPV感染对妊娠结局产生不良影响，避免阴道菌群失衡可能对预防HPV感染及妊娠结局发生有显著作用，临床工作一定要重视阴道微生态的重要性，为妊娠妇女提供一定程度的健康保障。
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