疾病诊断相关分组支付给临床微生物实验室带来的挑战与机遇
疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）的医保支付方式是国际上流行的一种结算方式，DRGs采用病例组合（Case-mix）的理念，根据患者年龄、疾病诊断、并发症、合并症、治疗路径、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理，以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。医保作为医疗机构重要的资金来源，从项目到疾病的支付方式的改变必影响临床各学科发展，本文对DRGs将带给临床微生物实验室的挑战和机遇加以论述。
一、目前国内DRGs推行现状与进展
2011年我国DRGs付费模式试点首先在北京市6家三级综合公立医院开展，依托于2008年北京医保协会成功开发的北京DRGs分组器（BJ-BRGs）[1]，适合于我国医疗机构诊疗模式和北京本地病案信息环境，提高了医疗保险基金使用效率，减轻了患者费用负担[2]。BJ-BRGs研发后已应用到12个省市，2019年一项基于专家问卷调查结果来分析BJ-BRGs政策的研究显示，专家对其在规范临床路径、医疗质量提高和患者负担降低等认可度较高，有效遏制了不必要的医疗支出，但也对限制诊疗选择可能导致的医疗服务不足表示了担忧[3]。2015年国家卫生健康委医政医管局和北京市卫生健康委信息中心联合制定了CN-DRG分组方案，目前已应用到29个省市，虽与BJ-BRGs同源，相比于BJ-BRGs侧重于费用支付，CN-DRG更侧重于医疗服务绩效评价和质量监管。2013年国家卫生健康委基层卫生司发布的CR-DRG，已应用到7省18市县的地市级和县级医院，补足了基层医疗机构的疾病谱特点。2017年国家卫生健康委在深圳、三明、克拉玛依和福建省三家医院开展“三+3”C-DRG付费改革试点，其中，苏岱等在三明市C-DRG改革前后的对比研究中指出，改革后平均住院日和医疗费用控制整体良好，整体门诊住院费用增速较快，可能存在不合理的费用转移[4]。
国务院办公厅在2017年6月28日发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）[5]，正式提出要在全国范围内开展DRGs付费试点，探索建立DRGs付费体系。2019年5月21日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局发布的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34号）中[6]，确定在30个城市的医疗机构（主要是二级以上医疗机构）试点推行DRG付费改革，并确保在2020年模拟运行，2021年启动实际付费。2020年6月12日，在2019年发布的《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号）的基础上[7]，对核心疾病诊断相关分组方案进一步细化，国家医疗保障局办公室发布了《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》[8]，CHS-DRG初步分为376个核心疾病诊断相关组（Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRG），其中外科手术组167个、非手术操作组22个，内科组187个，可覆盖所有危急重短期（60天以内）住院病例。此次CHS-DRG分组方案融合了既往分组基础相似的三种方案：BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG，至此中国的DRG付费改革进入实质性推进阶段。
二、DRGs下对医疗资源的重新分配
DRGs实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素。它改变了既往的医疗支付方式，以期达到医、保、患共赢[8]。目前分为26个诊断大类，618个分组方案，其中涵盖了654种感染性疾病。DRG分组的主要思路为以病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，将病例分为主要诊断大类（Major diagnostic categories，MDC），在根据治疗方式分成三大类（外科手术操作组，非手术室操作组，内科诊断组）。并在各类下将主要诊断或主要操作相同的病例合并为核心疾病诊断相关组ADRG，然后再综合考虑病例的某个特征、合并症和并发症，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组，即DRG。同时通过计算DRG的基础权重，可以解决医疗费用支出与成本之间的矛盾，通过提高疑难重症DGR组的权重值，降低轻症DRG的权重值，真正实现分级诊疗程序，见图1。
DRG有助于宏观控制医疗费用，也有助于从宏观层面预测医疗费用；还可以在一定程度上忽略价格畸形导致的补偿不足；也容易在一定程度上实现规范诊疗路径。当目前DRG的实施成本较高，包括技术层面和管理层面，从信息技术，到临床科室的病历书写和诊疗路径管理[9]。
三、DRGs下对检验科及临床微生物实验室带来的挑战
首先是检验学科收入的危机，此次医保支付方式的改变，必然大幅度降低检验科的收入。现有医院管理中因政府投入不足，为了应对经营的压力，医院管理者往往引导临床医生进行充足的检验，增加项目收费，但DRGs下，一个明确诊断的疾病医保固定报销金额，很多不必要的检验检查必然大面积缩小，如阑尾炎手术医保2000元左右，目前检验项目基本占有600元左右，包括术前检查免疫各项检查，但在DRGs下，临床医生还会认为有必要吗？据某三甲医院检验科主任透露，自医院全面实行DRG付费，加上医保监管更严，影响前所未有，住院业务收入同比逐月下降，六月已下降超20%（住院人数同比还增加），若如不及时改变会造成检验科收入整体下降，同时还会带来一系列问题，如高端人员引进、设备投入、在医院受重视程度等均明显受影响。
而传统的临床微生物，报告周期较长，阳性率较低，学科注重技术而缺乏和临床的沟通交流，导致临床送检不积极，血液和无菌体液的占比低，来源于呼吸道的痰标本比例高，甚至有部分医院为了满足送检率的要求，送了大量的咽拭子等标本[10]。若临床微生物不对此进行进一步的改进，将有可能会边缘化。
如某大型省级医院透露上半年医院推广实行DRGs付费以来，医院的医保收入亏损6000万，如此状态下收紧开支将是必然趋势；同时因收入下降、重视程度的下降、人才引进放缓，最终必然带来检验学科受影响。
四、DRGs下给临床微生物实验室带来的机遇
相比于DRGs改革带来的危机，我们更应该关注可能带来的机遇。首先DRGs下迫使检验学科重新定位诊断项目诊断价值，将专注点从项目收益转换为对于疾病诊断的临床价值与服务。目前很多检验学科定位是仪器大户，是收入大户，开展项目的时候更多考虑经济效益而不是临床价值，是操作技术的精益求精而不是临床需求的综合分析判断；是临床效益最大化而不是病情诊断求根问源；是如何加大组合而不是为临床患者彻底解决问题。同时往往把检验人员定位为设备的操作员，严重依赖设备，独立解决问题的能力越来越弱，给临床实际解决问题的能力也在削弱，很多检验人员成为技术操作者，甚至人员不具有临床知识和经验，自然不能受到临床重视。
那么从项目到疾病的关注改变，让检验学科尤其是临床微生物实验室更多关注作为学科应提高诊断的关键技术，提升人员资质、技术能力、诊断价值等为临床服务的核心价值，同时应积极拓展业务范围，如药敏报告单的解读，临床感染病例MDT讨论，快速精准定制的病原微生物的诊断菜单，区域性临床微生物实验室诊断中心...必然改变目前的格局，回归诊断初心。
其次必会改变专业分布和价值排序。众所周知，在目前的检验科临床微生物实验室并不受重视，相比临床生化、免疫等亚专业实验室，自动化程度低、经济效益小，同时人员培训周期长，操作繁琐，难以吸引到检验专业人员。但是从临床价值贡献上，如多重耐药菌药敏报告的解读，阳性血培养染色结果，对于特定病原菌如卡氏肺孢子菌的六胺银染色和阅片等，对于临床的诊断，病原菌的确认，以及后续的治疗有非常大的帮助。但是目前支付体系下，无法体现这些项目的重要性，甚至因为收入较低，衡量科室经营常用指标--耗占比却严重影响了以上项目的开展。因此，DRG所带来的支付方式的改变将解决一直以来的以收入为导向亚专业发展畸形的问题。
五、DRGs下临床微生物实验室的发展方向
在DRGs下，临床微生物实验室要从临床需求出发，立足专业核心价值，提供更具诊断价值的报告，才是未来的发展方向，也是回归病原学诊断的初衷和对感染性疾病诊断的临床意义。目前临床微生物报告存在以下问题：报告TAT时间较长，一般需要3-5天，难以满足临床需求；多重耐药菌的检测能力有限，针对多重耐药菌提供更合适的诊断报告，与临床与院感部门协力，延缓多重耐药菌的上升趋势；和临床的沟通不足，应加强对报告进行解读，协助临床治疗。面对挑战临床微生物实验室需要加强实验室检测能力，提高实验室效率，缩短报告TAT，提升人员素质，注重临床沟通交流，参考国外临床微生物实验室发展经验，展望如下：
1. 引进新技术新方法，提升检测能力，缩短检测时长：如目前已经得到广泛使用的MALDI-TOF-MS质谱技术，将微生物的鉴定时间从1天缩短到数分钟。而在药敏方面，使用自动化的药敏检测系统可以将大部分细菌药敏试验的时间从传统意义上的24小时缩短为6-8小时[11]。对于不能培养的或慢生长的病原体，运用分子生物学和免疫学方法对病原体的核酸或蛋白进行检测，实现快速鉴别病原体和检测耐药机制的目的；对未知病原体采用测序方法，虽然尚需进一步优化和规范，一旦获得国家药监部门批准后，可为病原学的诊断提供更多的手段。传统的微生物学检验技术和分子生物学、免疫学检测技术相辅相成，取长补短合理运用，达到快速精准的病原学诊断的目的。
2. 改善实验室流程，有效缩短时间：合理规划临床微生物实验室流程可以有效缩短微生物报告的TAT，例如解放军总医院微生物实验室通过精益化管理，将血培养的TAT缩短了1天以上[12]。目前在微生物领域也有全自动的流水线，对于区域检验中心集中微生物标本做检验，可以全自动的流水线为核心，重新构建微生物实验室，可以极大的提升报告的TAT[13]，而国内的微生物实验室，可以立足于自身的实际情况，摸索出适合自身实验室的流程优化方案。
3. 进一步提升信息化，全面提升实验室水平：实验室信息化对全流程起到了整合作用，可以对实验室分析前、中、后各流程的耗时进行统计分析，确认问题节点所在，并进行针对性优化。同时改进LIS系统，实现部分报告的自动审核和发送也能极大缩短微生物报告的TAT。
总之，随着医保DRGs支付方式等一系列医改举措推行，检验科和临床微生物实验室应高度关注变化，加强政策学习，主动和多方沟通，积极寻找适宜的变革。在支付方式改革的推进过程中，如能提高认识，转变思路，主动迎接挑战，相信一定会化挑战为机遇，迎来学科进一步发展的机会。但如不能清醒认识到危机将至，依然延续原有的方法和思路，估计很快将从创收科室转为成本科室，打包剥离、与第三方托管等也时有发生。医保从项目收费到价值检验是个复杂的过程，医改大势所趋，唯顺势而为才是出路。
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作者单位：中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院检验科
