讨论Lp（a）临床使用的内容介绍
今年5月，美国的临床脂类杂志（Journaln of Clinical Lipidology）主编Dr. W.Virgil Brown，组织了一次圆桌讨论会，题目是：我们是否应该对升高的Lp（a）给予治疗。与会者有美国堪萨斯州堪萨斯大学医学中心、医学部的Dr. Moriarty；美国马里兰州国家健康研究院、国家心肺和血液研究院、脂蛋白代谢部的Dr. Remaley；美国加利福尼亚州拉荷亚市佩尔曼救护中心、加利福尼亚大学圣地亚哥分校心脏病学医学部心血管疾病室的Dr. Tsimikas。
会议讨论关注的是神秘的脂蛋白Lp（a）。不断有证据表明，血浆Lp（a）高浓度对血管疾病有显著风险。血浆浓度在人与人间是高度变异的，但对任何给定个人是相对稳定的。确定Lp（a）作为治疗目标涉及许多方面，已经影响了临床医生对心血管疾病的治疗和管理。中肯的问题有许多，如：“在有这么多组成要素的情况下，如何得到最有意义的度量？”“在降低脂蛋白颗粒中什么药物或方法是真实有效的？”“降低这些颗粒的直接治疗是否影响风险？”“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是如何与风险关联的？”“如果LDL-C减少了，有无直接与Lp（a）关联的残余风险？”和“有无有效的治疗正在开发？”这次圆桌讨论，Dr. Brown很高兴地邀请了三位专家，同意回答这些临床问题，将他们讨论的问题分别叙述如下。
1、有什么证据表明，升高的Lp（a）是致动脉粥样硬化血管疾病的一个独立风险因子？是否足以确定它作为药物治疗的一个目标？
答：对于确定Lp（a）作为药物治疗目标我们具有三个方面的证据。第一个证据是综合的流行病学和荟萃分析资料，可能现在包含了数十万患者。特别是确定了，Lp（a）水平与风险升高存在关联，开始于~25mg/dl，并随Lp（a）水平上升呈线性增加。这更新和确认了许多较老的流行病研究和荟萃分析。
第二个证据来自GWAS（全基因组关联分析）研究的近期数据，单个核苷酸的多态性（single nucleotide polymorphisms，SNPS）与高Lp（a）水平有关，增加了冠状疾病的风险。这强烈地表明血浆Lp（a）定量检测与由于特定遗传变异而升高的心血管风险具有因果关系。
第三个证据是孟德尔（Mendelian）随机化研究，在某种程度上可以将其设想为天然的随机化试验。该研究不是确定性的，但可能是在没有随机试验的情况下能够获得的最好研究。例如，你有一组先天Lp（a）高的患者和先天Lp（a）低的患者，你随访他们观察结果。因为Lp（a）在大多数人的一生中趋于稳定，那么你可询问，先天Lp（a）低和先天Lp（a）高的人分别有什么样的后果。那些研究非常清楚地表示，如果你生来就是高Lp（a），你的CVD风险就高，且风险与Lp（a）水平呈比例。
这三组数据指出了Lp（a）是一个独立的和因果的风险因子。
2、当你发现某患者具有高Lp（a）浓度时，你是否认为原则上应该降低LDL？相关问题是：LDL升高是否放大了Lp（a）对风险的影响？
答：简单的回答是yes。家族性高胆固醇血症（FH）患者，与一般人群比较，通常具有较高的Lp（a）水平。Lp（a）水平是心血管疾病（CVD）的重要预示因子，使因特定LDL受体突变而升高的LDL浓度增强。
对于非-FH患者，即使你使用他汀类降低了LDL-C的水平，正如JUPITER和4S试验所示，那些Lp（a）升高的个体，与具有正常Lp（a）水平的个体相比，CVD风险依然升高。
3、JUPITER试验表明将LDL-C减少到低至50~60 mg/dl，还是不能防止患者的Lp（a）升高？
答：是的。所以，瑞舒伐他汀（rosuvastatin）降低了高Lp（a）患者的风险，但Lp（a）升高在残余风险中，依然是一个显著的因子。LIPID试验显示使用普伐他汀的结果也是这样。使用烟酸和他汀类治疗的AIM-HIGH具有相似的发现。在平均LDL-C为53mg/dl的患者中，如果你的Lp（a）处于Lp（a）第四四分位的上限，即＞~50mg/dl，与在第一四分位Lp（a）比较，发生后续事件的风险高达89%。
4、是否有证据表明，Lp（a）风险关系也适用于中风和类似于冠状动脉疾病的其他血管疾病表现？
答：他们关于中风的资料数据少于CAD。但是，有一件有趣的事显示Lp（a）可引起中风。一个11岁的男孩，他经历了多次中风，被送到医院以去除其基底动脉的血栓。病情检查发现的唯一异常是Lp（a）升高（150mg/dl）但LDL-C正常（60mg/dl）。在年轻人中原因不明的缺血性中风约占所有中风的40%，而且现在认为这些中风的很大一部分可能与Lp（a）水平有关，但不幸的是，该标志物很少被检测。近期研究已经确定了，Lp（a）水平升高的儿童，具有缺血性中风的风险增加4倍；Lp（a）升高的儿童，在第一年反复中风的风险增加10倍。在他们的病例中，去除血栓后，他们开始脂蛋白-血浆分离置换法，以降低他的Lp（a）水平和其他血栓事件的风险。他现在以每两周进行血浆分离置换治疗有10个月了，没有任何CVD事件，而且他的中风后症状已经改善。也需要特别指出，Lp（a）和主动脉瓣狭窄间（aortic stenosis）的联系，近期也已经被孟德尔随机化研究认可。
这个研究证实了2013年Thanassoulis等人在新英格兰医学杂志（NEJM）上发表的GWAS研究。仅一个遗传变异与大动脉钙化有关，一个称之为rs10455872的SNP，它是欧洲血统个体的主要SNP，与高Lp（a）水平有关。在2015年7月美国心脏病学会（JACC）杂志上，他们检查了来自ASTRONOMER试验的数据，这是对先前存在轻度到中度主动脉瓣狭窄的人，进行了瑞舒伐他汀与安慰剂的4-年研究。剂量40-mg瑞苏伐他汀对大动脉瓣狭窄进展无任何治疗作用。具有无论Lp（a）或OxPL-apoB（氧化磷脂-apoB）为最高三分位的患者，与最低2个三分位的患者相比，具有约两倍的进展率。Lp（a）最高三分位的判断限为＞58.5mg/dl。如果你的Lp（a）＞58.5mg/dl，你的主动脉瓣疾病以两倍的速度进展，你极有可能需要进行主动脉瓣置换。所以，检测Lp（a）应是主动脉瓣狭窄病情检查的一部分。较高水平预示快速进展，应进行主动脉瓣置换。
5、对于高Lp（a）的治疗，什么才是最佳方案？
答：近期治疗具有高Lp（a）患者的主要药物是他汀类。已证明他汀类可降低具有高Lp（a）患者的心血管风险，尽管它们对降低Lp（a）本身的作用有限，但大概是有益的，因为它们降低了LDL-C。
即使大家都同意Lp（a）是致动脉粥样硬化的，但是FDA可能认为，Lp（a）不可被用于作为新药批准如LDL-C的替代物。
6、看来临床决定必须要依据目前流行病学的证据。旨在降低LDL的药物影响研究，对降低Lp（a）作用很小。这提出了一个非常实际的问题。当LDL胆固醇在你的目标范围之内，什么是你的Lp（a）目标？你怎么做去达到这些目标？
答：因为Lp（a）检测问题，它使得回答这个问题有些困难，但大多人群研究已经展现了，在Lp（a）水平超过30mg/dl后，心血管疾病风险有一个确定的增加。在非洲血统之外的一般人群中，约占70%~75%百分位数。使用百分位数作为判断限的优点是，它不受检测约束，但要求使用者对每个检测方法和代表人群进行测定。然而，有些人主张判断限在80%百分位数周围，对大多检测约为50mg/dl。
7、有报告说，发现使用雌二醇对女性有好处。是这样吗？
答：是的，依据女性健康研究和其他有关研究，许多人没有再狂热使用雌二醇替代疗法去预防心血管疾病。大家知道绝境女性，由于丧失了雌二醇，会使她们的Lp（a）水平上升30%。所以，与雌二醇替代疗法的数据一致，Lp（a）水平趋于下降，而且对患者的事后分析看来较好。但是，该数据对于Lp（a）水平不是随机化试验。
8、LDL胆固醇值令人满意时，你认为是否有一个阈值表明应该治疗Lp（a）？
答：Dr. Tsimikas说了自己个人的做法。他是一个心脏病医师。他说：我对来我门诊的每个人至少检查一次Lp（a）。他们大多是二级预防的患者，这与EAS和NLA声明的情况一致。有趣的是，当我做完最后的检查后发现，49%患者的Lp（a）水平＞30mg/dl，约35% 患者的Lp（a）水平＞50mg/dl。从2014年开始我已经建立了一个“Lp（a）门诊”。在这个门诊我只诊治高Lp（a）患者。有许多非常年轻的患者也来我的诊所接受诊治。
在治疗这些升高Lp（a）的患者中，我首先使LDL-C越低越好，目标是50mg/dl。在那些疾病出现恶化或年纪非常轻的患者中，我尤其强调这一点。在特别处理Lp（a）问题中，我用了相当多的烟酸。许多患者将容忍烟酸，但你必须警示他们注意负作用，特别是脸红反应。如果某患者可容忍烟酸约一年，他们一般在以后会很好。我监视了葡萄糖和尿酸，但在患者中有显著升高相对讲是不常见的。大家知道烟酸可升高葡萄糖约0.33mmol/L，所以对代谢综合征患者有时候要较注意观察。
然后，Dr. Tsimikas使用血浆分离置换法，对患者血浆内的脂肪经置换使之降低。有约五个研究显示事件显著下降，接受血浆分离置换法的患者们均为高Lp（a）。所以，他说：如果你在看Lp（a）减少和风险的证据，在缺少随机化试验的情况下，HERS和所有血浆分离置换法的研究可能是目前我们拥有的能够证明潜在治疗益处的两个最佳数据集。
如果Lp（a）＞50mg/dl，我会做出持久的努力去降低这个值。当然，具有活动性血管疾病和值＞50mg/dl的患者，在这方面会得到我的特殊关注。可以再次注意到，我们43%的心脏病患者，具有＞50mg/dl的Lp（a）值。
我从心导管（cath）实验室得到大量转诊患者。偶尔，你会发现一个令人惊讶的患者，比如近期一名43岁的患者具有STEMI（急性ST段抬高性心肌梗死）且Lp（a）为240mg/dl。如果你不检查，你会对这样的患者遗漏诊断。
9、对高Lp（a）的患者使用阿司匹林吗？
答：如果患者处于二级预防，他们均应服用阿斯匹林。
Dr. Paul Ridker的女性健康研究获得了一些很好的数据，受益的女性组是Lp（a）在第四四分位数的女性。所以，具有高Lp（a）的女性，看来最好服用阿司匹林。
10、对于Lp（a）浓度的遗传控制，基本问题是什么？
答：首先，Lp（a）不像LDL-C和HDL-C，它们在遗传贡献与环境上约为50/50；在确定Lp（a）水平上，遗传学起到大得多的作用。最佳估计是，约有90%的Lp（a）水平考虑为遗传变异。虽然一旦我们有了更特异和有效的疗法可降低Lp（a），未来情况可能发生变化，但这是不需要经常检测的主要原因。可能有多种遗传因素影响Lp（a）水平，但是我们最了解的是环饼结构域（kringle）重复数，特别是环饼-Ⅳ、2型异构体（isoform）。这个位点有两个常见SNPs，导致约30%~40%的Lp（a）水平变异。至于Lp（a）的结构如何与血浆浓度有关，我有一个理论。一般，在蛋白分泌期间很难正确形成二硫键，而且一般具有大量二硫键的蛋白没有有效地或很快地折叠，结果经常分泌不足。所以，基于这个理论，很大的apoA异构体，具有许多环饼，有时候多达100个，不能有效分泌。这样可解释血清Lp（a）水平和存在编码大量环饼的apo（a）基因之间的逆相关。不同大小异构体的代谢速率和它们与血浆apoB的结合速率，在测定血浆浓度时也是重要的潜在问题。但是，Lp（a）血浆水平的主要驱动因素，可能归因于不同大小异构体的不同分泌。
11、Lp（a）颗粒大小的问题。
答：较短链、较小的Lp（a）具有较高的血浆浓度，也即颗粒数较多。尽管它们较小，但是这些结构与动脉粥样硬化最明显有关。假设这是因为每单位体积的血浆内有这么多的Lp（a）颗粒。
可能因为它们较小的体积。这个概念与为什么小的LDL会更致动脉粥样硬化是相似的。较小的Lp（a）颗粒也可较好地渗入血管壁，从而激发动脉粥样硬化。也有一些资料数据表明apo（a）的细胞外组装很重要，一旦较小的apo（a）从apoB上解离，它们可更容易地通过二硫键再附着到apoB，因此，较小Lp（a）异构体的水平被更好地保持。
12、目前Lp（a）的比浊检测，快速、费用低、并且也标准化了？
答：因为对Lp（a）检测相对较低的需求，大多检测还是依据ELISA，该检测精密度较差，在许多临床实验室不常用。现在至少有一个是完全自动化的Lp（a）检测，由罗氏生产。随着该检测被广泛应用，我们将具有更精密的、至少更加一致性的LP（a）检测，也许也是更准确的结果。
商业实验室的主要问题之一是，他们使用了多克隆抗体，不像Marcovina的检测方法，她使用了单克隆抗体。大多市售检测实际上均与异构体关联，因为所有多克隆抗体将结合在KIV-2重复环饼上的多个位点。使这些检测接近于与异构体无关的办法（途径）是使用校准品。检测必须标准化，每个人必须将结果报告为颗粒数，像nmol/L。不用使用转换因子，也会得到本应得到的原始数据。
很要紧的是，若超过了100mg/dl或一个等同的检测水平，使用的单位不重要。只有按照高于正常或低于正常对患者分类时，单位才是重要的。
13、临床对Lp（a）检测结果的看法。
答：他们接触过具有非常高Lp（a）的患者，这些患者绝对没有血管疾病的病史或者一些患者Lp（a）水平略微升高并患有CVD。他们利用实验室检测Lp（a）质量、胆固醇含量和颗粒数。无论使用什么检测，如果没有潜在的早期CVD病史、家族史或FH，他们将一般不给予Lp（a）治疗。关于检测，Dr. Tsimikas和他的同事已经开发了一个氧化磷脂结合Lp（a）的检测，确定它和心血管风险的联系。这是Lp（a）造成血管疾病的原因的答案吗？不知道。也可能是一些其他的炎症或血栓形成的标志物？众说纷纭，若数量是高的但无潜在的风险，那不妨在没有更多的风险证据的前提下放手去做。
14、Lp（a）致动脉粥样硬化的潜在机制的讨论。
答：Lp（a）在损害形成中的作用，至少有三种假设机制。一个是它进入动脉壁，然后代谢异常，因为它与LDL-受体没有相互作用，所以被结合，也许降解了，进入巨噬细胞后导致胆固醇堆积。第二个是，它具有血栓形成的作用，因为它与纤维蛋白和纤溶酶原相互反应，通过激活纤溶酶防止纤维蛋白降解。第三个和最近研究的结果是，有趣的是它与氧化脂类结合并积聚氧化脂类，在进入动脉壁时刺激不正常的细胞代谢。所有这些都在发挥作用吗？
应认识到Lp（a）的LDL部分发挥着正常LDL应该发挥的作用。另一个问题是，apo（a）成分有什么作用。apo（a）成分对氧化磷脂产生作用，它与apo（a）隐性结合，但是有意思的是，他们也发现，从LDL成分的脂类部分中可以提取出氧化磷脂。他们与Dr. Koshinsky小组最近在脂类研究杂志（Journal of Lipid Research）上发表的文章表明apo（a）上的氧化磷脂上调了由巨噬细胞分泌的IL-8。去年，他们发表的数据表明apo（a）成分与MCP-1（单核细胞趋化蛋白-1）结合。有系列文献表明apo（a）分子的促炎作用。环饼-Ⅳ的2型重复段，却相对在生物上是惰性的。它们调节高Lp（a）水平，但没有许多细胞生物学与之关联。apo（a）的大多生物作用在另一方面。
实际上环饼-Ⅳ-10的赖氨酸结合位点将结合到内皮细胞或静脉壁上暴露的赖氨酸，一旦Lp（a）进入，即使有清洁剂也不是很容易脱落。所以，Lp（a）非常粘，比LDL还要粘。所以，当它进入蛋白多糖基质，它将粘在那里，放出胆固醇和氧化磷脂给单核细胞巨噬细胞，诱导炎症。没有人能够量化分离所有不同的风险机制。
当他们开发了氧化磷脂/apoB试验（OxPL-apoB），他们期望其与LDL有较强的相关性，但是却发现其与Lp（a）有较强的相关性。在他们已经发表的每个研究中，如果检测OxPL-apoB与Lp（a），OxPL-apoB在预示风险方面要么效果类似要么效果更好；但从来不会出现更差的效果。所以，他们认为与Lp（a）有关炎症的关键驱动因素，如巨噬细胞激活、IL-8和MCP-1分泌，是源于OxPL。它不是唯一的驱动因素，但看来它确实是一个主要的成分，该观点得到了多个临床群体至少40篇已发表文献的支持。
15、氧化磷脂加载到apo（a）蛋白上有什么作用，它对血栓形成有什么作用？
答：还没有研究Ox OxPL对血栓形成的作用。还没有机会做这件事情，但是氧化磷脂存在附着在另外一个循环蛋白上的情况，这就是纤溶酶原。事实上，附着在纤溶酶原上的氧化磷脂比附着在Lp（a）的氧化磷脂更多。并且，相信也附着在与apo（a）相应的位点上。但是，还没有精确地鉴别出，apo（a）或纤溶酶原上的哪个氨基酸结合了氧化磷脂，不过，已经知道在环饼Ⅳ-10上的赖氨酸结合袋状点（binding pocket）是结合的关键，因为如果使该点突变，可以发现在Lp（a）上的氧化磷脂不再具有免疫活性。
16、这个氧化磷脂，是否主要是位于甘油主键二位上一个具有氧化脂肪酸的卵磷脂（磷脂酰胆碱）？
答：是的。但是对于纤溶酶原，还要注意一点。因为如果OxPL在纤溶酶原上的话，相对于它在Lp（a）上，它会产生不同的病理生理学。所以，在Lp（a）中，已经证明了它预示心血管事件，而且是促动脉粥样硬化的。当氧化磷脂在纤溶酶原上，实际上它会增强纤维蛋白的溶解，意味着tPA可更快使纤溶酶原裂解为纤溶酶，效果更好。若从纤溶酶原上去除氧化磷脂，则纤维蛋白的溶解速度放缓。所以，纤溶酶原与Lp（a）达到了一种阴阳平衡。在一种情况下，OxPL在Lp（a）上发挥不好的作用；它在纤溶酶原上发挥好的作用。我们必须在纤溶酶原上做更多工作，去理解临床的含义。
也许这是纤维蛋白溶解完整调控途径的一部分。若没有任何血液凝块，Lp（a）可能不会发生任何作用。当开始出现凝块，Lp（a）可增强进程，并防止它们被溶解。它是一个抗-纤溶途径。所以必须有一个开始引起血栓的原因，此时它发挥不良作用。若没有血栓，则不会有有害的影响。尽管25% 的人群具有高Lp（a），我们没有发现这25%的人群发生血栓事件。
17、对高Lp（a）患者的治疗及其潜在价值，有无任何令人信服的证据表明烟酸可以降低Lp（a）水平从而减少血管事件？
答：使用烟酸，对治疗效果没有起作用。它使Lp（a）下降了约24%，但记住Lp（a）的起始水平等同于~13mg/dl。
但是，第四四分位数水平为~125nmol/L，相当于＞50 mg/dl。所以，考虑四分之一即25%的患者具有高Lp（a）。尽管用烟酸使Lp（a）降低了>30%，他们的Lp（a）越高，出现事件的概率也越高。
18、近期经过处方用途评审的几种新药在减少Lp（a）上有效。降低apoB（Mipomersen，米泊美生）的反义寡核苷酸，微粒体甘油三酯转运抑制剂（lomitapide，洛美他派）或两个PCSK9抑制剂，alirocumab和evolocumab有什么作用？我们对这些用于治疗非常高水平Lp（a）的特殊药物了解多少？
答：Mipomersen是现有药物中降低Lp（a）最有效的药物，这与它在减少LDL时的范围（10%~80%）很相似，平均减少约30%。PCSK9抑制剂能减少约20%~25%的Lp（a）。
PCSK9抑制剂后果试验（Fournier，ODYSSEY和SPIRE）会有一些关于将Lp（a）作为第二终点的信息，在Fournier试验中有27000人使用evolocumab治疗，在ODYSSEY试验中有18000人使用alirocumab治疗，SPIRE试验中有26000人使用bococizumab治疗。在这些试验中有超过70000名患者，其中相当大比例的患者具有高Lp（a）水平。
19、脂蛋白血浆分离置换法降低了Lp（a），这还在研究。Dr. Moriarty对这种治疗具有丰富的经验。有数据将主动脉瓣狭窄测量与血浆分离置换法对Lp（a）造成的改变联系在一起吗？
答：Dr. Moriarty：近期一篇关于动脉粥样硬化的文章认为，在主动脉根动脉粥样化症状出现前启动脂蛋白血浆分离置换法，应减少对HoFH患者进行主动脉手术的要求。作者没有特别测量Lp（a），但HoFh患者通常具有升高的Lp（a）水平。
20、是否可以告诉我们更多关于血浆分离置换法的研究，以及其在管理非常高的Lp（a）中的作用？
答：对升高的Lp（a）进行治疗开始于德国。已经发表了三个观察性前瞻性和/或回顾性试验。试验涉及了约300例患者，平均Lp（a）和LDL-C约100mg/dl。患者都患有CAD和约90%的患者接受了他汀类治疗。主要终点是重大的动脉粥样硬化性心血管事件（MACE，major atherosclerotic cardiovascular events），在开始血浆分离置换法前后检测2~5年。所有三个试验均证明MACE的发生率减少了70%~90%。依据这三个试验，和医师不愿去实施安慰剂对照试验，德国政府批准了对Lp（a）水平＞60mg/dl的CVD患者、无论LDL-C水平是多少都可进行血浆分离置换法。
这是强有力的数据，但是问题依旧存在：事件的减少是否只和去除Lp（a）有关，或是还与LDL-C减少，炎症标志物、和血液流变学改善有关？
俄国的一项研究试图回答这个问题。他们使用了一种血浆分离置换装置，仅去除Lp（a），没有去除LDL-C，这是因为特定的柱内含有抗Lp（a）抗体。他们的研究发表在动脉粥样硬化杂志上，检查了CAD患者冠状动脉粥样化体积的变化。三十名患者被分为两个组：他汀类组或他汀类+每周Lp（a）-血浆分离置换法组。两组的基础Lp（a）约100mg/dl和基础LDL-C为80mg/dl。18个月治疗后，血浆分离置换法组与仅使用他汀类治疗的组比较，动脉粥样化体积减少＞20%。
21、具有葡聚糖硫酸盐柱的标准血浆分离置换法，去除Lp（a）的百分比与去除LDL的百分比一样多吗？
答：差不多相同。Braun血浆分离置换设备（HELP，Futura）使用肝素替代葡聚糖硫酸盐去除apoB脂蛋白，使Lp（a）和LDL-C下降的程度也相似。Kaneka机器好的方面是可以处理更大体积的血浆，而Braun设备仅可处理约3升血浆。
由于德国政府已经批准使用脂蛋白-血浆分离置换法治疗Lp（a），Dr. Moriarty怀疑不会在这个国家看到这类研究。目前，约有2000名患者定期接受血浆分离置换治疗血脂异常；约1200名患者就是为了去除Lp（a）。能够证明血浆分离置换法减少Lp（a）的好处的最适当试验应该使用俄国的Lp（a）-血浆分离置换设备，但Dr. Moriarty怀疑他们不会获得实施预后试验的必要资金。
对于患者自身而言，这是令人信服的。在开始血浆分离置换前的2到3年，他们每年都会出现进展性心血管疾病事件，在开始治疗后事件持续减少。如果绘制事件发生率曲线图，它会像一个金字塔，峰值正好在开始血浆分离置换前。
按照定义，事件发生率必须降低，因为这些人获得了搭桥和支架治疗，事件也可能因为其他的治疗而减少。问题是进行血浆分离置换与应用现代医学护理相比事件发生率下降了多少？由于没有对照组，所以总会对这样的数据发生争论。这些数据的有效性始终会被质疑吗？
Lp（a）水平每天大约会恢复~10mg/dl。所以到了下一次患者去看医生时，患者的Lp（a）水平基本恢复到了基线水平。所以，如果按时间平均下降不会超过35%或40%？
虽然仅仅比烟酸更有效一点点，但不像烟酸，血浆分离置换法也可使LDL-C降低70%，还可降低在CVD事件减少上可能起到重要作用的很多其他促动脉粥样硬化蛋白。
该领域已经迅速吸引了脂类专家的注意。我们需要对合成机制、清除及其与动脉粥样硬化的关系等做更多的研究。Lp（a）的流行病学和与基因学表明它终将成为有价值的治疗目标。但是，在我们找到一种能非常有效降低其血浆浓度的治疗方法，并将该方法用在临床对照试验中以证明其能减少血管事件之前，还不能完全激发对其治疗的广泛兴趣。
编辑:王小茜
