质量控制·保驾护航 ——实验室质量控制回顾

实验室质量控制是指为将分析测试结果的误差控制在允许限度内所采取的控制措施。它包括实验室内质量控制和实验室间质量控制两部分内容。实验室内质量控制包括空白实验、校准曲线的核查、仪器设备的标定、平行样分析、加标样分析以及使用质量控制图等。它是实验室分析人员对对测试过程进行自我控制的过程。实验室间质量控制包括分发标准样对诸实验室的分析结果进行评价、对分析方法进行协作实验验证、加密码样进行考察等，它是发现和消除实验室间存在的系统误差的重要措施。

实验室在寻求对分析方法和仪器性能进行客观评价及比对，但是很少有方法可以在一个公平的条件下比较系统性能从而做出公平合理的比较。当前的评估方法是随意的，其依赖于不清晰的“当前技术水平”评估，或者更关注容易有形的效率指标，如速度、成本或易用性，在购买仪器的决策过程中常常忽视试验交付质量的分析目标和要求。卫生部临床检验中心的王治国、张路两位老师在《临床检验检测过程的六西格玛度量分析》中描述客观地和定量地评估方法、仪器和实验室性能的技术，包括六西格玛度量；分析试验以具体的量化目标形式规定质量要求；来自方法确认及验证研究的性能数据或常规实验室数据。西格玛度量分析、方法决定图及OPSpecs图为实验室确定他们当前方法性能及质量控制（QC）设计，以及比较市场上具有竞争的仪器提供方便的工具。用这种方法可以进行定量计算及目测评估。这些技术为实验室选择正确方法并为这种方法选择正确的质量控制（QC）提供了一种实用的方法，其产生的结果就是满足适当试验解释所要求质量优化的检测过程。

随着临床实验室对检验结果的质量要求越来越高，实验室对正确选择室内质控规则和每批质控测定值个数的需求也更加迫切。正确的选择质控规则和每批质控测定个数有助于临床实验室识别出影响临床决策的结果，从而提高患者结果的质量水平。卫生部临床检验中心的王治国、费阳两位老师在《Westgard西格玛规则在临床血液学检验项目室内质量控制设计中的应用》对Westgard西格玛规则进行介绍——新的室内质量控制方法设计工具，结合经典的Westgard多规则逻辑图和六西格玛（Six Sigma, 6σ）管理，它比之前的工具更快捷且易使用。随后说明Westgard西格玛规则在临床血液学检验项目室内质量控制设计中的应用，以血液学检验中红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血小板、白细胞计数为例，阐述如何在实践中应用Westgard西格玛规则为2个浓度水平质控品选择质控规则。实验室可通过使Westgard西格玛规则方便的得到正确的质控规则和质控测定值个数。困难的部分是确定试验需要多好才能满足它的预期临床用途，从重复试验或者常规统计QC数据中确定不精密度（CV%）和从者周期性的正确度验证室间质量评价计划结果中确定正确度或以室间质评计划中得到的百分差值估计（偏倚%）。本文给出了血液学检验常规项目不同标准中的允许总误差供临床实验室选择。实验室可根据自身情况选择适合的允许总误差，计算出相应的σ度量值从而选出适合自己的质控方法。同时，实验室也应该对室内质控数据进行监测，定期参加室间质评计划和正确度验证计划，努力改进并提高σ水平，这样才能为患者和临床医生提供更加准确的结果和更加优质的服务。

卫生部临床检验中心的王治国、费阳两位老师在《床旁检验(POCT)的组织和管理》中概括实施临床上有效且安全的床旁检验需要的管理过程，包括建立POCT协调委员会和POCT方针、考虑认可和临床管理的要求、制定POCT指南、采购和评估设备、建立质量保证程序、组织维护和库存管理、准备文件、培训和认证人员、实施审核。全部的POCT都应该由一个综合性委员会管理，委员会拥有提供或使用服务的各方代表。POCT委员会应该利用培训过的实验室专家的技能和经验，POCT应该成为机构内质量管理计划的一部分，全部POCT操作者的都应培训和认证。应该定期检查POCT服务的临床有效性，应该有一个恰当的业务案例来支持POCT服务的全部应用。

随着肿瘤的发生率和患者的死亡率逐年递增，肿瘤标志物在肿瘤的辅助诊断、鉴别诊断、疗效观察、监测复发转移以及预后的评价中的价值越来越受到临床医生的重视。我国各级医疗单位临床实验室广泛开展了肿瘤标志物的检测，在不同实验室或不同检测系统检测同一份样本，通常具有较大的差异。因此我们需要对肿瘤标志物检测进行质量控制，保证其结果稳定可靠。卫生部临床检验中心的王治国、章晓燕两位老师在《生物学变异导出的质量规范在肿瘤标志物室间质量评价和室内质量控制中的应用》中通过基于Web的方式的室内质控和室间质评数据（不精密度和百分差值），然后将其与通过生物学变异导出的允许不精密度和允许总误差的质量规范进行比较，得到实验室在不同允许范围内的合格率。以生物学变异导出的质量规范可更客观准确得对肿瘤标志物的室间质评和室内质控进行评价，能更全面地了解各实验室的检测质量水平，为肿瘤标志物检验项目的互认提供依据。

输血服务活动范围使其成为临床实验室的独特部分，兼有治疗和诊断功能使BTS效用管理需要多方面的方法，卫生部临床检验中心的王治国、张路两位老师在《临床输血服务的效用管理》中介绍在美国大型学术医疗中心输血服务效用管理的经验。文章介绍美国波士顿马萨诸塞州总医院中的经验作为这种多方位方法的实例。作为效用管理的一部分，考虑选择的血液制品作为血液治疗风险与成本（费用）来进行描述，这样可优先考虑重点领域，如输血服务成本（费用）的来源、数据收集和分析、库存管理、血液管理程序等。鉴于输血医学的实践范围，BTS中的效用管理需要一个多方面的方法。评估费用来源，管理库存并建立循证的血液管理计划将会改进患者结果并降低费用。

免疫学分析是能够检测许多项目的重要诊断工具，然而它容易受到包括循环内源性抗体在内的一系列干扰的影响。干扰抗体不仅不易识别而且难以消除，其存在不总是能通过稀释的非线性反映识别。有时干扰抗体可能有很高的滴度或活性，因此使用封闭剂可能难以消除干扰。干扰抗体可能与不同类型的分析抗体反应，因此可能干扰不同类型的试验。卫生部临床检验中心的王治国、费阳两位老师在《内源性抗体对免疫检测的干扰》中说明检出干扰抗体的存在，干扰抗体的来源，人体绒毛膜促性腺激素、促甲状腺激素、游离和总甲状腺激素、T3和T4、肿瘤标志物等干扰作用实例，减少干扰的控制措施等问题，目的是增强对抗体干扰问题的认识同时提供建议以减低干扰对患者安全的影响。除非抗体干扰可以消除，实验室人员和临床医生都需要有意识确定问题的所在，研究新的试验设计和已知干扰的大量试验可以帮助制造商识别和减少干扰的出现。

卫生部临床检验中心王治国、费阳两位老师在《心脏肌钙蛋白的决定限和报告：满足心脏病专家和急诊医生的要求》一文中引入适用于心肌肌钙蛋白的较新概念：心肌梗死的临床决定限应该是健康人群的第99百分位数，并且试验在此临床决定限的变异系数应该小于10%。然而，目前没有试验能达到此标准。因此10%的引入仅能驱使诊断产业制造商改进性能。由于心脏病专家和ED医生在各自的临床领域对cTn检测有不同的需求，他们最好使用不同的标准。目前用于纳入ACS的临床决定限是第99百分位数，心脏病专家更倾向于使用它。然而，第99百分位数的使用逻辑和实际应用都存在着明显问题。因此本文也提出了可考虑的替代方法。ED医生对排除试验有需要，因此某种形式的delta改变加上风险分层对ED医生来说可能是适用的。然而，这种做法也是有局限性的，因为有部分个体会在cTn释放达到稳定状态后或者开始下降后才表现出临床症状。由于有很多非ACS情况能导致cTn的升高，cTn在ACS诊断中的重要性会在一定程度上削弱，并且会大大依赖于个体患者的临床情况。在最初评估患者ACS风险时，应该考虑使用正式认可的临床评分工具例如GRACE或TIMI评分。最后，在评估患者可能ACS风险时，需要结合临床检查、ECG评估、cTn检测、超声心动图以及血管造影来提供全面的描述。

随着工作量的增加、成本约束和技术的发展，实验室需要满足在临床电子记录系统中交换试验申请和结果报告数据的新要求，尤其是需要交换数据集的形式和内容。目前医学检验信息技术的要求已不仅限于提供纯粹的分析数据，为了实现实验室数据和临床全过程的无缝连接，“信息学”（将数据转化为有用信息的科学）在医学检验中发挥越来越重要的作用。信息学有助于实现现代化检验，引进新型诊断模式（如蛋白质组学、基因组学），提供及时和循证的疾病管理以及最好地利用有限的资源。卫生部临床检验中心王治国、章晓燕两位老师在《信息学和临床检验》中从历史背景、最佳的系统组织、现代检验信息系统的关键问题、实验室信息技术系统未来发展的影响因素、信息学的研究和发展等方面探讨随着医疗卫生行业的发展，医学检验信息体系中日益增加的要求。优化利用检验服务取决于在检验前和检验后阶段更多的使用信息技术，包括管理要求和鼓励合适的试验申请。这需要不同临床系统间更多地分享信息，从而提高标准化和沟通度。临床管理要求遵守规程和指南，促进检验系统。临床医生可能变得更依赖于检验数据的直接访问。实验室科学家的挑战是确保及时和有效地引入信息技术系统，以满足21世纪医学的需求。

新生儿疾病筛查是由多学科组成的公共卫生项目，包括检测、诊断、随访、治疗、教育和评价。卫生部临床检验中心王治国、费阳两位老师在《美国新生儿疾病筛查质量指标》中从新生儿疾病筛查质量指标、筛查统计量：质量指标中需要用到的计划性的/州级水平的数据、质量指标的定义与解释等方面介绍美国NewSTEP建立的新生儿疾病筛查质量指标的定义和监测方法。在美国，每年有超过四百万新生儿接受新生儿疾病筛查。新生儿和儿童遗传性疾病秘书咨询委员会评估并推荐了统一筛查病种谱中应该包含的疾病。然而，在美国，每个州强制规定需要检测的特定疾病和执行筛查过程，这还包括随访超出范围外的结果，并且负责整个新生儿疾病筛查系统的质量改进。美国NewSTEP的首要任务之一是建立新生儿疾病筛查系统的质量指标并且为每个州的新生儿疾病筛查方案提供支持以改进其系统。然而，我国目前仍尚未形成新生儿疾病筛查质量指标的体系，也缺乏大规模的全国范围的调查与监控数据。参照美国新生儿疾病筛查质量指标，我国也可以以省为单位在全国范围内进行相关指标的调查，以规范我国新生儿疾病筛查流程，改进服务质量。

抗核抗体筛查是全身风湿性疾病的血清学检查基本工具，美国风湿疾病学会仍推荐ANA-IIF作为筛查试验。目前已有ANA-IIF阅读及解释的自动化方法，最近的研究表明自动化ANA-IIF分析的引进可以改进一致化。在某种程度上，可以预期这样的系统可为ANA-IIF分析的IQC管理提供新的可能性。卫生部临床检验中心王治国、张路两位老师在《自动间接免疫荧光检测抗核抗体的定量室内质量控制方法》中引入自动化IFF显微镜是否能改进当前ANA-IIF IQC管理，因此评估定量度量在常规实验室能否应用生化实验的室内质量控制程序。传统上，允许总误差是不会使分析结果的医学有用性无效的可以忍受的总的误差量。对于ANA-IIF分析，这很难定义且很少出现在文献中（没有关于PI生物变异度的数据可利用）。因此，我们的建议聚焦在监控“可得到的”分析质量的稳定性，用的是我们实验室一般应用的Westgard规则。在这个初级水平上的任何偏离应该引起进一步的调查以评估分析过程，及对患者ANA-IIF结果的临床影响。当在每日患者PI中位数水平上也检测到失控事件，我们认为后者尤其重要。在这种情况下，使用者应该评估对全过程有潜在影响的任何可能变量。这意味着，除了最常见的实验室差错之外，像引进新仪器及人员，实验室信息系统修改，试剂改变（更换瓶及批号改变）或病理分级变异都应该考虑在内。

为了调查检验医学是否准备好在常规医疗保健的个体化医疗中发挥重要的作用并设定个体化医疗和实验室医学的先进模式，在欧洲临床化学和检验医学联合会和欧洲药物基因组学和个体化治疗学会的支持下设计调查问卷，卫生部临床检验中心王治国、章晓燕两位老师在《检验医学是否已经准备好迎接个体化医疗时代？》中描述了调查问卷的内容，前言部分主要描述了参与实验室，第一部分调查了个体化医疗的理念，第二部分评价了检验医学在个体化医疗中的作用，第三部分探讨了在参与实验室中支持个体化医疗实施的可用设施，第四部分调查了检验医学在支持个体化医疗教学活动中的作用，第五部分考虑了欧洲学会在个体化医疗中的作用。参与的检验医学专业人员的回答明显表明，他们意识到个体化医疗能代表一个新兴和有前景的医疗模式。但是，他们认为要成功实施该模式需要不同学科的专业人员的沟通与协作，整合信息以适应个体化医疗方法。他们意识到检验医学应该在支持临床的个体化医疗整合中发挥关键的作用，这个调查的参与者认为检验医学的当前组织需要额外/相关的实施，包括组学中新的技术设施、当前使用新方法的人员的额外培训、实验室数据解释和咨询的新能力。检验医学专业人员应在该领域发挥关键作用；但在为了满足新需求检验医学结构有必要做出一些相关改变。欧盟文件“使用组学技术发展个体化医疗”指出“个体化医疗不是一场革命，而是一种改革”，检验医学专家愿意并能够积极参与到该改革之中。

随着实验室质量控制不断得到实验室的重视，实验室质量控制重要性的不断提升，2016年《临床实验室》“实验室质量控制”栏目将继续紧扣主题，为读者提供符合中国实验室实际情况的、切合实验室实际工作的文章，使其系统性地、针对性地指导实验室质量控制工作。