心肌肌钙蛋白检测 心肌损伤的最佳实践

心肌肌钙蛋白[心肌肌钙蛋白I（cTnI）和cTnT]已被普遍认为是诊断急性心肌梗死（AMI）的标准生物标志物。随着心肌肌钙蛋白试验分析特性的改进，尤其是在低可测量浓度的不精密度，高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）试验目前已在全球应用；但是在美国并没有，因为美国食品药品监督管理局尚未批准其用于临床。随着hs-cTn试验的实施，在同行评审文献中开始观察到临床护理进步。这些进步包括早期MI排除（早期出院）和确诊（病人入住正确的病房）以及对出现提示缺血症状的患者风险分层改进，伴随短期和长期结局改善。基于第99百分位参考上限以上的心肌肌钙蛋白浓度增加，更进一步的hs-cTn试验巩固了心肌损伤的定义。高敏试验提高了以下临床认识：并不是所有心肌肌钙蛋白增加都是MI而且非出血疾病患者也存在必须要对应管理的心肌肌钙蛋白增加。在本文中，3名心脏病专家、2名检验医学科学家和1名急诊医生分享了在他们的实践中心肌肌钙蛋白检测所起的经验作用。理想上来说，他们分享的信息将有助于在远离当代心肌肌钙蛋白试验的过渡期内更好地协调高敏试验在全世界范围内的合理应用。

问题一：所有的医疗中心应该采用统一的连续测试来帮助确诊/排除AMI吗？单一的心肌肌钙蛋白检测可行吗？理想的连续测试（时机）应该是什么？

Allan S. Jaffe（梅奥诊所心内科）: 建立连贯的、统一的连续测试来确诊/排除AMI会使医疗中心受益。这些连续测试应该得到急诊医学、心脏病学、内科学和检验医学的同意。鉴于我们在美国没有hs-cTn试验，最佳的时机仍然是0（来院就诊时）、3和6小时。由于很多患者就诊较晚，绝大多数的确诊/排除和风险分层措施很可能在发作的3小时以内。很少使用目前的当代试验进行单一的心肌肌钙蛋白检测，但是如果想知道一个人的梗死面积，这样的试验可能有用。与MRI测定的梗死面积最相关的数值是72-96小时的数值。但是，不应该鼓励的是，先确诊/排除AMI再缩短该程序。本质上，当你开始这样的程序就意味着至少有一定合理的可能性会出现急性缺血性心脏病。

Scott Sharkey（明尼阿波利斯心脏研究所基金会会长）：心肌肌钙蛋白检测应该在美国范围内标准化，最好实现国际标准化。应该允许单一的心肌肌钙蛋白检测。最好进行入院时（0）、3和6小时连续检测。时机应该从入院开始而不是症状发生时，因为对很多患者而言很难判断症状开始的时间，这样对选择时机造成困难。

Peter Kavsak（麦克马斯特大学副教授）：建立标准的连续测试是理想的情况。但是，这通常很难实现。在我们的医院网络中，只有通过急诊科、内科、检验科和心脏科之间合作我们才能在急诊科建立标准的连续测试，而且只有在向hs-cTn试验过渡时才有可能实现。目前，检验科对心肌肌钙蛋白检测没有任何限制。我们观察到很多急诊科患者没有进行第二次心肌肌钙蛋白测试，因此临床上使用的是单一心肌肌钙蛋白结果。现在，我们用hs-cTn试验进行0和3小时检测，急诊科希望进一步缩短这个时间范围。

Michael C. Kontos（弗吉尼亚州立大学医学中心冠心病ICU主任）：最佳的检测途径/组合应该包括2-3份样本，第2份样本在第1份样本之后2-3小时（取决于试验）收集，而第3份样本在第1份样本之后6小时收集。第3份样本应该是可选择的，依据风险而定（也就是，根据标准评分系统为低风险的患者取2份样本，中间风险的患者取3份样本）。我们目前的检测途径能够检查特定样本，并且采取0、3和6小时组合。虽然很多情况下对于出现症状数小时后就诊的患者使用单一样本，但是我相信不准确的历史会对此造成混淆，期间症状已经增强/减弱而且患者由于大幅恶化的症状才紧急就诊。单一样本应该限于症状消失2-3小时的患者。该问题没有涉及最佳报告应该是什么。对于连续采样的患者，应该报告2个数值之间的绝对变化，突出超过推荐值（对于试验来说为显著变化）的数值。我们在大约1-2年前采取这种方法，结果降低了在尝试判断患者是否患急性冠脉综合征（ACS）上的困惑程度。

Amy K. Saenger（明尼苏达大学诊断实验室主任）：我认为包含明确连续采样的标准胸痛方案应该在医疗中心/医疗体系内实施。最终这将为优化患者护理和结局提供可测量的结果。以我的经验，提高检测申请的采血效率（使流线化）有很大好处。在急诊科，临床医生只需要申请胸痛检测方案，然后就会定时自动抽取和检测所有心肌肌钙蛋白样本。这排除了与错过申请和/或忘记在特定时间采集心肌肌钙蛋白样本相关的误差。标准的定时采集方案也有助于界定给定AMI人群临床上有意义的心肌肌钙蛋白“升高和/或降低”，因为δ计算需要相当严格的采集方案。其中一个挑战是要遵守美国心脏协会、美国心脏病协会非ST段升高ACS（AHA/ACC NSTEACS）指南，该指南指出临床实验室报告应该表明是否发生临床有意义的心肌肌钙蛋白急性变化，以使用的试验为准。虽然建议将统一的基线心肌肌钙蛋白浓度±20%变化或±3SDs作为临床有意义的变化，在现实中我们并不确定这些对每个试验来说是不是最准确的值，同样厂商的产品说明书也没有规定这一信息。理想上来说，临床研究会用相同的患者样本集来探查和确定适当的δ（变化值）并根据金标准hs-cTn结果进行判定。没有这个信息，期望临床实验室广泛报告δ值是不现实的。我不会将心肌肌钙蛋白完全限于连续测试，尽管有人可能会说连续检测（并非单一的心肌肌钙蛋白检测）只应该在急诊科实行。心肌肌钙蛋白也用于其他非ACS人群的风险分层。因此，将心肌肌钙蛋白仅限于连续检测可导致该试验的不恰当和/或过度使用。根据当代的心肌肌钙蛋白试验，理想的连续检测应该是0、3和6小时。对于hs-cTn试验，我建议0和2小时检测，可以选择在稍后的时间点对较晚出现症状的患者进行附加检测。对于基线和1小时样本提供hs-cTn急性连续变化的相关信息我持保留意见，除非采血时机非常严格而且获得结果的周转时间较短。还应该根据临床实践的效率和流程来界定和实施关于采样时机的限制。

Stephen Smith（明尼苏达大学急救医学教授）：是的，在选定的案例中应该有一些灵活性。例如，有时候在第一次心肌肌钙蛋白测量后很快进行第二次测量是有益的。在这种情况下，严格遵循每3或4小时检测会耽误诊断。在有些急性冠状动脉闭塞患者中，心电图（ECG）不正常但也不足以诊断为缺血，第一次心肌肌钙蛋白测量结果低于检测限或者第99百分位值。这些患者通常被延迟诊断，获得第二次心肌肌钙蛋白结果时可能距离到急诊科就诊4小时了（例如，第一份样本在就诊后30分钟采集，在60分钟获得“阴性”结果；第二份样本在就诊后3.5小时采集，在4小时获得结果）。此时，梗死已完成。偶尔在第一次心肌肌钙蛋白结果为阴性的案例中，检查1小时结果来确定心肌肌钙蛋白没有快速增加是有好处的。有些研究利用0和1小时或0和2小时hs-cTn结果“诊断”MI，但是还没有被推广到当代的心肌肌钙蛋白试验，这些试验是美国目前唯一可用的心肌肌钙蛋白检测方法。我不会推广每1小时进行当代心肌肌钙蛋白检测来排除MI。关于用这种方法快速排除MI只有零星的数据，不过我认为其对于选定的案例具有重要意义。单一的心肌肌钙蛋白结果应该针对AMI为第二考虑的患者。这对由于1个条件而需要入院、但也需要筛查心肌损伤的患者是重要的。单一的心肌肌钙蛋白结果对于胸痛延长、将出院的低风险患者也是非常有用的。对于他们而言，当他们已经不在医院也无法对其采集血样时所有后续检测申请将自动取消。临床检测申请如下所示，一般患者采用当代心肌肌钙蛋白试验：在0、3、6、9小时检测；采用hs-cTn试验时改为0、1、3、6小时或0、2、6小时检测，取决于所用的试验。高危患者采用当代心肌肌钙蛋白试验：在0、1、2、3、6、9小时检测；采用hs-cTn试验时改为0、1、2、3、6小时。

问题二：心肌肌钙蛋白检测的用途应该限于AMI诊断吗？在哪些其他临床情况下你会申请心肌肌钙蛋白检测？

Allan S. Jaffe：当代心肌肌钙蛋白试验主要用于诊断AMI。但是，有数据表明使用当代试验能够为充血性心衰患者提供有用的风险分层信息，而且化疗毒性可能缓解或在一定程度上减轻毒性严重程度的方法来检测。另外，心肌肌钙蛋白浓度增加的危重症患者发生不良事件的风险增加，尤其是死亡率。对后者（危重症患者）应该如何使用该数据尚不清楚；但是结果表明一旦这些患者在急性发作后存活下来，而且假设他们不需要紧急心血管护理，应该对他们进行评估以明确心肌肌钙蛋白潜在增加的原因，很可能反映慢性或急性心血管问题。

Scott Sharkey：申请心肌肌钙蛋白检测的其他原因包括疑似肺栓塞，主动脉夹层，Takotsubo心肌症，急性心肌心包炎，和可能的其他情况（化疗、败血症、急性中风、和甚至是非心脏手术后）。

Peter Kavsak：心肌肌钙蛋白检测应该限于心肌损伤的研究，其中AMI是一个子集。这在心肌梗死第三次全球统一定义中具有恰当的阐述。这是一个令人兴奋的领域，可能性并不是无尽的，但是心肌肌钙蛋白在改善患者护理上有很多潜力，尤其是高敏试验。

Michael C. Kontos：心肌炎、心包炎、肺栓塞和胸痛都可以申请心肌肌钙蛋白检测。

Amy K. Saenger：虽然目前大家集中关注于hs-cTn试验对AMI诊断的临床性能和快速排除方法，但是hs-cTn试验的最大潜能很可能是在急诊科以外。心肌肌钙蛋白在风险分层领域同样重要，当代心肌肌钙蛋白试验结果升高明显具有预后意义。hs-cTn试验的这种意义甚至更大；应用包括慢性肾病、淀粉样变性、和心衰患者。即使从操作的角度来看，将心肌肌钙蛋白完全限于AMI诊断也是具有挑战的。

Stephen Smith：心肌肌钙蛋白有助于对很多涉及心肌损伤的急性和慢性病理情况进行风险分层。对于心肌炎、Takotsubo心肌症、肺栓塞、和未归入1型或2型AMI的其他急性疾病的鉴别和/或风险分层是有用的。心肌肌钙蛋白甚至对于没有冠脉疾病的患者的风险分层也是有用的，包括慢性疾病比如心衰和肾衰。

问题三：你支持电子病历只写一次心肌肌钙蛋白检测结果，如需更多检测必须说明理由吗？

Allan S. Jaffe：电子病历（EHR）是非常有价值的，但是一定不要在EHR上写太多警告，避免用户最后感到“警惕疲劳”。EHR的内容可包括各方都认可的部分，包括可以申请单一心肌肌钙蛋白检测的条件。如果警告的频率很低而且只发生在与有关各方意见显著不同的情况下，那就是合理的。否则，最后恐怕将变成对于EHR来说已经是巨大麻烦的另一个麻烦了。

Peter Kavsak：这是个有趣的问题。在过去，我们的确对申请心肌肌钙蛋白检测有限制，需要生化学家的批准。我们遇到的问题是来自心脏病专家的抱怨。合作和教育可能是实现更合理利用的另一个途径。

Michael C. Kontos：我支持单一的检测申请，而且我相信目前大多数医院是这样做的。但是，我不会要求在EHR上说明检测途径以外的理由。我认为在太多情况下都有必要在标准途径以外进行心肌肌钙蛋白采样，有理由进行方案以外的选择性采样（心肌炎或心肌心包炎，或应激性心肌病患者），在这些情况下在1-3天内的不同时间点连续采样是重要的。将适当的精力用于最佳设计和贯彻护理方案以提供最简单的心肌肌钙蛋白检测途径会更好，这样会成为医生的默认选择。

Amy K. Saenger：如果在我的单位存在心肌肌钙蛋白检测过度使用的记录问题和/或多次心肌肌钙蛋白检测导致困惑和不良患者护理，我会支持每个患者进行1次心肌肌钙蛋白检测。如果这种情况发生率不高，那么我不会优先考虑或者将大量精力放在限制检测次数或说明检测理由上。以我的经验，要求对急性、潜在危急的试验说明原因实际上埋下了潜在的障碍，可能导致不良患者护理，尽管你也可以简单地说多次检测会导致意料之外和不必要的后果。在电子申请系统的约束范围内进行优化和操作至关重要，不管涉及的具体试验是什么。

Stephen Smith：一旦确诊或排除MI，则没有必要进行更多的心肌肌钙蛋白检测。申请附加检测的唯一原因是临床情况变化比如新发作胸痛。

问题四：对男性和女性实施hs-cTn试验的性别特异第99百分位参考上限，你有什么看法？

Allan S. Jaffe：对于hs-cTn试验，性别特异的第99百分位值是必不可少的。不仅参考区间存在差异，大多数数据也有差异，评估大量患者时，结果显示性别特异的第99百分位值提高了对男性和女性的风险辨别能力。确切地说，在慢性缺血性心脏病的心衰患者中，以及在社区人群中，使用性别特异的临界值优化了对患者的风险鉴别结果。关于急性缺血性心脏病的争议更大，我认为这主要是因为研究没有包含足够的小面积MI患者。已知女性发生非梗阻性冠脉疾病的概率是男性的两倍以上，因此女性发生MI的频率增加且难以检测。如果一项研究只包含较少的MI患者，则很容易漏掉这个结果。所以，包含大量MI患者的研究很可能显示对女性的MI检测率升高。

Scott Sharkey：我认为应该使用性别特异和年龄特异的数值，甚至可能是地理特异的数值，来反映保健机构服务的人群，可以建立一个美国数据库并用于一致化。

Peter Kavsak：这是一个不断变化、备受关注的领域。我们经过与急诊科、内科和心脏病科讨论后在2014年实施hs-cTn检测，我们选择使用总体第99百分位值作为参考上限（URL）。这个URL临界值是在一个加拿大人群中测定的，也在具有健康结局的大型临床研究中评估过。

Michael C. Kontos：如果这个临界值在亚组中经过适当患者人数充分确定，那么就是合理的。年龄特异的参考限值很可能也有必要。明显需要这方面的教育，因为它不再是一个要记住的数值。虽然我们的很多实验室测试也使用不同的参考区间，但是很少情况下结果的小幅变化会显著改变护理决定。保持适当的警惕显然很有必要，从而使医生更容易解读结果。

Amy K. Saenger：我强烈支持使用和报告hs-cTnI和hs-cTnT试验的性别特异第99百分位值。从分析的角度来看，有些研究证明了明确的、有统计学意义的性别特异第99百分位值。对于临床实验室中性别特异参考区间有差异的任何其他分析物，比如肌酐，报告性别特异的参考区间就没有大的争议；我们只是报告这些区间。心肌肌钙蛋白由于某种原因是不同的。有些人认为在使用URLs之前需要临床证据来表明性别特异的第99百分位值更好。越来越多的证据支持使用性别特异的第99百分位值，但并不是所有疑问都得到了解答。如果用于推导参考区间的健康参考人群经过适当定义而且研究足够权威，如果男性和女性之间这种分析物浓度存在统计学显著差异，那么我们应该采用和报告URLs。不像年龄，已知由于亚临床或潜在疾病对第99百分位值有不恰当的影响，一个人的性别不是疾病指标。

Stephen Smith：很明显对于女性来说正常的心肌肌钙蛋白值一般低于男性的正常值，而且已证明在适当降低女性的URL时检测出更多具有临床意义的MIs。

问题五：在将>第99百分位值的阴性预测值用于确定急诊患者快速出院时，你怎么看非常低浓度的单一心肌肌钙蛋白结果的作用？

Allan S. Jaffe：对此必须十分谨慎。这种做法有效的可能性很高，尤其是对于低危患者。使用hs-cTn试验获得非常低的基线心肌肌钙蛋白，表明患者没有导致冠心病的大多数并存病。这是因为几乎所有并存病都会引起心肌肌钙蛋白升高，虽然通常在正常范围内。因而，非常低的数值是相当可以放心的了。另一方面，应该注意到这种可能性，就是发作AMI后很早就诊的患者可能根本没有升高。已证明在发作后2小时内就诊的患者通常具有小得多的阴性预测值，99%vs95%，表明有些AMI患者在就诊时的数值非常低。关注非常早期排除诊断的大多数大型系列研究对这些患者的研究是不够的。我会建议在低危人群中使用这种方法，也许在中间风险人群中使用，但是反对在高危人群和/或症状发作后很早就诊的患者中使用。

Peter Kavsak：我们期待使用高敏试验获得的非常低且可测量的心肌肌钙蛋白浓度，因为当我们实施hs-cTn试验时，我们同时开始测量低正常范围的QC样本。对于确定急诊患者快速出院，较低的心肌肌钙蛋白浓度加上其他临床参数和/或试验可能比只有较低的心肌肌钙蛋白浓度要好。

Michael C. Kontos：如果使用恰当，可能会减少急诊患者住院的时长。但是，如果这一好处被夸大我也不会感到意外。相当数量需要全面检查的其他胸痛起因或可能心肌缺血的患者有可能因此推迟了出院的时间。而且，需要实行关于“阳性”心肌肌钙蛋白意义的强化教育。另外，阴性预测值很可能必须超过99.5%，置信区间小，使急诊医生感觉舒适。我认为我们已经明显增加了对于如何缩短MI排除期的知识基础。没有使我满意的是，哪些患者适合应用这种方法。另一个考虑是绝大多数研究以使用hs-cTnT试验为基础，这不如使用hs-cTnI试验。

Amy K. Saenger：这种方法对于特异性较高和灵敏度较低的hs-cTn试验有效。与灵敏度更高的hs-cTnI试验相比，使用hs-cTnT试验时，更多患者符合<LoD或<空白限的单一快速排除条件。hs-cTnI试验的分析灵敏度更高；按照定义，所有hs-cTn试验被要求能够测量>50%正常个体的数值。因此，不太可能遇到有胸痛表现但是hs-cTnI不可测量的患者，因为试验的灵敏度已经足够测量大多数非病态健康个体。相反，hs-cTnT试验只能测量大约25%-50%的正常个体，使该试验的分析灵敏度较低但是特异性较高，使用该试验能排除更多AMI。厂商面临开发灵敏度提高但是特异性不增加的心肌肌钙蛋白试验的挑战。患者就诊时，临床灵敏度是关键，就诊后早期连续变化（δ标准）也能够提高临床特异性。我不认为在不久的将来这些东西会向着用单一的低hs-cTn浓度来排除AMI变化。我认为有很大可能会采取加快诊断方案，也就是同时使用低hs-cTn值和临床风险评分。单一的生物标志物结果不能代替临床判断，尤其是涉及高危人群时，仅由于轻微的样本溶血（已知影响hs-cTnT试验）而导致看似不可测量的结果。

Stephen Smith：我认为非常低的hs-cTn结果对于选定患者来说是有价值的工具，尤其是胸痛持续2-3小时的患者。目前，心肌肌钙蛋白浓度<LoD对于排除AMI的阴性预测值非常高。但是，低心肌肌钙蛋白浓度不一定能排除不稳定心绞痛，这需要心肌肌钙蛋白检测以外的附加风险评分检测来优化患者的风险评估。至于当代cTnI试验，我现在使用<LoD的浓度对持续胸痛3-6小时的患者排除MI。

问题六：你怎么看hs-cTn试验在一级预防中的作用？

Allan S. Jaffe：hs-cTn试验最终将起到重要作用。检验个体发生肥大、左室（LV）增大和各种结构性心脏病的初步数据很有趣，而且当观察到这些变化时，可能反映了相关的并存病。因为我认为治疗导致心血管疾病的并存病比如高血压、糖尿病、高脂血和类似情况会减少心血管疾病的发病率，因此使用该方法很可能有重要意义。有2项心衰研究，一项称为阻止心衰（Stop HF），另一项是Pontiac，关注这类方法。虽然使用BNP（脑钠肽）作为风险工具，但是另外知道高危个体的低心肌肌钙蛋白值在心肌肌钙蛋白参考区间内可以鉴别出用更积极护理能获得更好结局的患者。需要做的是建立试验特异和指导治疗的度量学，这不仅仅是增加hs-cTn测量频率的问题而是实际上在患者管理上发挥真实作用。大多数这些算法尚未建立，提倡这种方法的人正在没有使之可行而必要的基底层的情况下这样做。

Scott Sharkey：除非通过具体治疗改变预后，否则该试验没有价值。

Peter Kavsak：相比一级预防我首先关注二级预防。但是，在两种情况下都需要更多数据尤其是确定针对hs-cTn的最佳治疗。

Michael C. Kontos：我认为hs-cTn试验最令人兴奋的用途是对非ACS患者比如心衰和LV肥大患者的鉴别、风险分层和可能的靶向治疗。显而易见，有大量的工作需要做，但是如果这样的研究是积极的，结果就是用客观的标志物鉴别不良事件风险较高的高危表型。相比当前采用的钠尿肽，这些标志物更能评估具体的治疗效果，从而能够更好地进行个体化治疗和大幅改善护理。

Amy K. Saenger：我认为hs-cTn最终可用于一级或初级预防，与葡萄糖和脂类被用作筛查类似。但是，对这种情况有一个重大障碍，也就是缺少对hs-cTn（尤其是hs-cTnI）试验的标准化。结果在不同厂商或仪器平台之间或之内可能永远无法标准化或一致化。无法实现这点的话，监测长期的hs-cTn结果就没有用处。

Stephen Smith：这不是我的专业领域，但是有很多研究将慢性增加的hs-cTn与某些患者群体的死亡率升高联系在一起，包括糖尿病患者，而且死亡率与基线心肌肌钙蛋白增加程度有关，也已经证明hs-cTn可成功用于指导预防治疗。

问题七：对于存在提示急性冠脉综合征或非ACS的缺血症状的患者，你怎么看监测hs-cTn对风险分层的作用？

Allan S. Jaffe：毫无疑问心肌肌钙蛋白浓度越高，即使是在参考区间内的一些患者，长期心血管风险就越高。不管由于什么原因心肌肌钙蛋白浓度升高的患者都需要评估。在ACS患者中，心肌肌钙蛋白值越高，预后越差，这对于大多数心脏病专家来说意味着我们要更积极地（攻击性地）治疗。这是不是理想的方法还不明确。着眼于该方法的一项研究是BARI 2D，在回顾性分析中发现侵入性治疗没有好处。因而，我们需要更多信息。相似地，在非ACS患者中也观察到一些问题，他们有某些心血管并存病，而且心肌肌钙蛋白增加强烈提示不良预后。需要以合理的方式，结合临床历史、体检和少量测试来研究这些患者的并存病是什么。他们不需要复杂的测试，只是需要简单的尽职调查。从长远来看，在提倡常规应用这种方法之前研究应该调查它是不是有益。

Scott Sharkey：阴性值是有帮助的，异常值需要知道临床意义。很多医生将心肌肌钙蛋白增加等同于ACS，这种心态需要改变。对于非ACS患者来说心肌肌钙蛋白增加的意义没有得到充分研究。推测起来，使用hs-cTn将导致第99百分位值降低。应该明确这些低值对疑似ACS和非ACS患者的意义。根据心肌肌钙蛋白增加的程度和变化的程度来检验意义是有帮助的（也就是，1-2倍，2-3倍，>3倍）。我认为低值对于临床应用是相当非特异性的。

Peter Kavsak：关于急诊人群健康结局和hs-cTn浓度的多项研究明确了心肌肌钙蛋白浓度越高，不良事件的风险就越高。实现更好的患者护理所需的是针对心肌肌钙蛋白浓度增加的病理生理学原因的最好治疗。

Stephen Smith：hs-cTn对于风险分层至关重要。首先，有一个“排除”组，这个组的患者有1个或以上的hs-cTn值低于临界值（例如LoD，第99百分位值，或临床研究确定的某个其他低值），根据患者的基线风险、症状持续时间、ECG结果和可用试验信息而变化。其次，有一个“确诊”组，通过低于第99百分位的hs-cTn值和后续具有临床意义的高敏心肌肌钙蛋白增加δ，或者初始hs-cTn远远高于第99百分位或者2个hs-cTn值任意一个或两个都高于第99百分位和诊断性上升和/或下降，快速鉴别为AMI阳性。这些临界值，和相关的δ值，是所用试验特有的，已经有足够的数据表明有些试验可以这样用。第三组是中间组：既不确诊，也不排除。这些患者可以用更多连续的心肌肌钙蛋白测量和/或冠状动脉CT造影或应激影像学试验，或标准血管造影来评估。

问题八：hs-cTn对危重症患者的临床用途是什么？

Allan S. Jaffe：这是一个重要的问题。很明显这些患者的风险是增加的，因为他们有心血管累及和危重症疾病。完全不知道在急性期可以做什么。我们需要的是检验决定因素的研究，以寻找治疗方案。一个很好的例子是，近期研究表明利用3D回波技术，败血症患者hs-cTn增加与舒张异常和右心室扩张的关联最大。这意味着心血管异常观察到的心脏输出减少与舒张异常关联更大，而且心率减慢可能具有重要意义。这样的思考可能发现治疗机会。

Scott Sharkey：这是一个大问题，使用hs-cTn可能会放大这个问题。对危重症患者使用心肌肌钙蛋白需要更多研究，包括对结局的益处和是否存在潜在急性冠心病。

Peter Kavsak：危重症患者代表了异质患者群体，所以在这个人群中使用hs-cTn试验可能具有挑战性。更高的心肌肌钙蛋白浓度可能由于不同类型的MIs或导致心肌损伤的其他情况引起。明确这个弱势群体心肌肌钙蛋白浓度增加的潜在原因尤其重要。

Michael C. Kontos：这是临床困惑的最大领域之一：危重症患者具有可检测的心肌肌钙蛋白。据我所知，这个患者亚组使用hs-cTn试验的数据有限。使用hs-cTn试验很可能增加获得高于第99百分位的数值的频率。考虑到这些患者的疾病严重性，这些发现可能会使很大一部分患者被误诊为ACS。需要更多研究，而且应该说明特定的疾病亚组，包括短期和长期结局。

Amy K. Saenger：这是一个将不断深入的、非常有趣的领域。有明确的证据表明hs-cTn特别能够提供危重症患者的预后信息。一些有趣的问题与测量危重症患者的心肌肌钙蛋白和可能新诊断为院内或围手术期MIs有关。这对于国际疾病分类（ICD）-9或ICD-10规定的财政补贴以及30天内再次入院患者的可能罚款有影响。

Stephen Smith：危重症患者通常具有升高的心肌肌钙蛋白值，主要是证实危重病，虽然有时候也有预后价值。我不认为hs-cTn对这个群体来说具有附加价值。偶尔，危重症患者可能由于显著升高的心肌肌钙蛋白而发现意外的1型MI，而且通常这是其被鉴别的唯一方式，因为ECG可能没有发现梗死。在这点上我认为hs-cTn与当代的心肌肌钙蛋白没有显著差异。