临床检验标准化与质量控制研讨会 暨第13届全国检验医学参考系统年会学术报道
2017年11月8日上午，临床检验标准化与质量控制研讨会暨第十三届全国检验医学参考系统年会在广州开幕。本次会议由卫计委临床检验中心、广东省中西医结合学会和《临床检验》杂志主办，广东省中医院承办。中国检验医学参考系统学术带头人杨振华教授，中华医学会检验医学分会、中华医师协会检验医学分会副主任委员、广东省医师协会检验医学分会主任委员、南方医科大学珠江医院院长王前，广东省中西医结合学会副会长金世明，广东省中医院副院长刘军，中国中西医结合学会检验医学专业委员会、广东省中西医结合学会检验医学专业委员会名誉主任委员、广东省中医院检验医学部学术带头人庄俊华，广东省医学会检验分会主任委员郑磊，卫计委临检中心生化室主任张传宝等专家在主席台就座并发言。庄俊华教授致欢迎辞。庄教授首先代表广东省中医院检验医学部和广东省中西医结合学会检验医学分会对各位领导、专家和检验医学界同仁的到来表示欢迎和感谢。庄教授说，临床检验标准化是临床检验工作者一直致力追求的目标，为了达到这个目标，建立检测参考系统是关键的技术支持。从2005年开始，在杨振华教授的带领下，中国终于建立起了自己的参考实验室。广东省中医院的参考实验室在杨振华教授的指导下，也建立起二十多个参考项目，其中有17个通过了室间质评的认可。而参考实验室发展到今天，正面临接下来向何处发展的问题。在这个关键时刻，杨振华教授提出中国要做自己的RELA这一远大的目标。此次会议有众多国内外检验医学界的专家出席，对于大家是一次难得的学习交流机会，也是杨振华教授、陈文祥主任对我们的信任。接着，杨振华教授致辞。杨振华教授回顾了中国参考实验室的发展历程，对检验界的同仁提出了希望。张传宝、郑磊、刘军、金世明、王前等专家也分别致辞。
接下来，与会专家为大家奉献了内容精彩丰富的学术报告。
首先作学术报告的是卫计委临床检验中心生化室的张传宝主任。张主任作了《全国临床生化正确度验证EQA/PT》的报告。报告分为基本概念、为什么做正确度验证、如何做正确度验证、全国正确度验证EQA/PT四个部分。报告指出临床检验是“数字比较”的过程—检验结果与参考区间的比较。临床检验的有效性取决于检验结果和参考区间的可靠性，保证检验结果和参考区间可靠性是临床检验的重要课题。报告指出，无穷多次重复测量所得量值的平均值与一个参考量值间的一致程度称为正确度。正确度对保证计量准确性、实现计量学溯源十分重要。如ISO 15189对溯源的要求，“5.3实验室设备、试剂和耗材”的下面“5.3.1.4设备校准和计量学溯源”规定：计量学溯源性应可追溯至可获得的较高计量学级别的参考物质或参考程序。报告还回顾了溯源性和计量溯源性两个术语的概念。溯源性是指测量结果或标准量值的属性，它使测量结果或标准量值通过连续的比较链与给定的标准联系起来，给定的标准通常是国家或国际标准，比较链中的每一步都有给定的不确定度。计量溯源性是指通过具备证明文件的不间断的校准链，将测量结果与参照对象联系起来的测量结果的特性，校准链中的每项都会引入测量不确定度。报告指出，现在临床检验质量问题主要有室间标准差远大于室内标准差、方法间标准差远大于方法内标准差等，而正确度不足是临床检验质量问题的主要来源。报告指出，我国EQA用户有自己的特点，如系统多样性、系统组合较为随意以及部分用户不注重校准的溯源性等。报告介绍了全国正确度验证计划。介绍了常规化学室间质量评价的方法：样本为冻干商品质控材料，每年初将15个样本寄送至参加实验室。全年分3次活动，每次测定其中的5个样本。每次测定完毕后通过网络上报测定结果。卫计委临检中心对结果按照方法学分组后，剔除超出“均值±3标准差（SD）”外的数据，取组内中位数。计算每个实验室每个样本测定结果的相对偏差，并与允许总误差比较，得分在80%以上，则该项目本次EQA成绩合格。以2017脂类正确度验证的评价标准为例，评价的原则为：采用美国国家胆固醇教育计划的分析质量指标中允许总误差（胆固醇、甘油三酯（总甘油）、甘油三酯（去游离甘油）、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇分别为8.9%、15%、13%和12%）的二分之一作为评价标准。因此本次正确度验证胆固醇的合格范围（与靶值的偏倚）设定为-4.5%—6%。甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇的合格范围分别为±7.5%和±6.5%，低密度脂蛋白胆固醇项目不做评价。参加实验室某项目的测定均值在合格范围之内，则认为该实验室在此项目上测定结果合格。
接下来，中国食品药品检定研究院的黄杰副研究员作了《标准物质在产品注册检测中的应用》报告。黄副研究员指出，体外诊断试剂标准物质是实现体外诊断试剂监督检验数据和结果准确一致的主要工具。《体外诊断试剂注册管理办法》（国家食品药品监督管理总局令第5号）第二十五条规定有国家标准品、参考品的产品应当使用国家标准品、参考品进行注册检验。随着国家对IVD监督管理力度的加大，对检验技术要求的不断提高，迫使IVD对标准及标准物质的需求和依赖越来越强烈。建立国家统一的标准和标准物质，是做好体外诊断试剂技术监督和质量评价的迫切需要。应根据标准物质品种的特性选择合适的标准物质原材料；可以选择细胞系、血浆、血清、全血、质粒、核酸扩增片段、基因组纯化以及打断产物、人工模拟产物等。选择合理的制备程序、工艺，并防止污染，保证标准物质特性量值的相对稳定。检测试剂的质量控制存在诸多问题，如准确性、特异性、线性、检测限以及适用样本类型等。目前对检测试剂的质量控制按照不同原理的试剂进行了分门别类的要求，适应产品的技术原理、局限性等。在质量控制方面，中国食品药品检定研究院做了大量的具体工作。在指南研制方面，发布了三个二代测序相关技术指南，FDA发布和正在征求意见的指南有关于传染病、遗传性疾病以及公共数据库的指导原则等三个。中检院成功制备了90余种标准品、参考品，制备的测序仪性能评价用脱氧核糖核酸国家参考品和高通量测序用外周血胎儿染色体非整倍体（T21、T18和T13）国家参考品，分别填补了国内、国际的空白。中检院按照参考品确立了技术指标，规范了检测试剂，保证了检测试剂检测结果的一致性。诊断试剂标准物质的建立需要综合产品的检测原理、检测靶标、数据库等进行综合评价后进行研制建立。产业界、监管部门、临床使用部门应充分合作，创新性的变革管理模式，为新技术在临床的应用开辟新局面。
接下来，北京航天总医院检验科主任陈宝荣作了《标准物质赋值方案介绍》的报告。报告分为什么是标准物质、标准物质赋值的基本要求、标准物质赋值方案和小结等四个部分。标准物质是一种或多种规定特性足够均匀和稳定的材料，已被确定其符合测量过程的预期用途。标准物质主要用于校准、质量控制和方法验证目的，也用于给其他材料赋值。关于标准物质赋值的基本要求，CNAS-GL29《标准物质/样品定值的一般原则和统计方法》中“9.特性值测定”之“9.1总则”指出，测定特性值有许多技术上的有效途径，包括一个或多个实验室用一种或多种方法进行测量。具体选择何种方式取决于标准物质/标准样品的类型、最终使用要求、参加实验室资质、所用方法的质量及评估特性值不确定度的实际能力。在“9.3实用方法”中指出，只要技术上有可能，候选CRM通常都是根据准确度确定特性值。因此标准值通常代表真值的当前最佳估计值。有时，测量值不能被看作“真值”，因而采用由某一特定方法所确定的特性值，这种RM的定值不需要测量活动，只需要陈述给定值及相关测量技术，此时CRM是一种校准物。标准值对“真值”的偏离不应大于陈述的测量不确定度。特性值所陈述的不确定度应考虑测量过程中的系统误差、偶然误差，以及样品间的变异（均匀性）及样品随时间的变异（稳定性）。GB/T15000.7—2001将RM的定值分成四种基本方式，即：a)在单个实验室中用单个（基准）方法测量；b）在单个实验室中用一种或多种独立的标准方法测量；C)由实验室网络用一种或多种可能证明其准确度的方法测量；d）由实验室网络，用特定方法测量，只给出该方法评定的特性值。生产者及定值单位在实施时会有所不同。关于“9.4.2多个实验室协作研究”，概念是以不同实验室间或不同测量方法之间一致性为基础建立起来的测定RM特性值的概念，至少基于两个假设：a）具备一组方法/实验室，其在测定RM的特性值方面具有同等的能力，能提供可接受准确度的结果。b）方法（或实验室）内和方法（或实验室）间（隐含的）独立测量结果之间的差异，不管其原因（即被测量程序、人员和装备变化）如何，实质上都是可统计的。报告的第三部分，从前期准备(信息沟通）、实验室资质审核、实验室能力评估、赋值实验、结果反馈、复制报告、问题确认等几个方面介绍了标准赋值方案的相关问题。
接下来北京市医疗器械检验所体外诊断检验室主任、高级工程师王军作了《临床蛋白质定量测定标准化初步研究》报告。报告分为蛋白质标准化国际进展、蛋白质标准化的初步研究、分析与讨论三部分。对于蛋白定量测定的标准化问题，报告指出蛋白质存在分子结构复杂、存在多种基因型和异构体、翻译后修饰以及蛋白酶降解等问题。标准化的难点在于被测量定义不明确。要认清测量的量与被测量之间的差别，参考物质和新鲜患者样品中被检测系统检测的是相同的被测量。对于溯源途径清晰的蛋白质含量测量活动，建立相应的溯源体系和计量标准，使得多肽和蛋白质含量测定能够直接溯源到SI单位。对于蛋白质活性、功能、结构等溯源途径尚未明确或存在争议的蛋白质测量活动，重点在于提高测量结果的可比性。接着，她还介绍了用于制备一级蛋白参考物质的蛋白纯化过程（以TTY、TRF、AAG为例）、干质量法测定纯蛋白参考物质中的蛋白干质量、自动化检测系统的方法优化和靶值转移程序等。在报告的第二部分“蛋白质标准化的初步研究”中，提出蛋白质标准化的关键点在于：第一，校准用参考物质要有良好的互换性；第二，参与协助定值的检测系统进行选择、优化；第三：靶值转移方案要精心设计。
中国合格评定国家认可委员会（CNAS）认可四处医学实验室认可高级主管胡冬梅作了《医学参考测量实验室认可要求及相关问题分析》报告。报告内容分为参考测量实验室认可概况、医学参考测量实验室认可要求、认可受理和评审中的相关问题以及ISO/IEC 17025：2017修订简介等四部分。报告首先介绍了参考实验室认可概况，包括认可实验室名单、认可领域及项目、认可规范文件和认可领域分类等。接着介绍医学参考测量实验室的认可要求。认可条件包括：自愿认可、履行义务、符合认可要求、诚实守信、明确法律地位和遵守法律法规等。认可流程为：意向申请、正式申请和受理、文件详审、组件评审、现场评审、认可评定以及发证与公布等步骤。接下来报告介绍了认可受理和评审中遇到的相关问题。如在管理体系方面：管理体系运行时间不足6个月；管理体系未覆盖相关部门；质量手册未覆盖认可准则各要素中的具体要求；缺少必要的支持性文件等。在内审方面；内审在体系运行不足6个月内实施；内审不完整，未包括相关部门。在管理评审方面：管理评审在体系运行不足6个月时实施；内审不符合项未关闭即做管理评审；管理评审不完整，未包括相关部门，如病理室；管理评审输出未规定完成时限。在人员资质方面：人员职称、专业背景、工作年限不满足要求等。报告最后还介绍了ISO/IEC17025:2017修订的情况。
南通大学附属医院检验科主任技师王惠民作了《同位素稀释质谱法测量结果不确定度评定的探讨》报告。报告指出在具有绝对测量性质的5种方法中，同位素稀释质谱法是应用最为广泛的，元素周期表中大约80%的元素都可用本法进行测量。质谱测量分辨力强，有很高的特异度和灵敏度。同位素稀释质谱法应用标记同位素的与分析物的相同物质作为内标，影响测量的很多因素可被抵消掉，因此不需要参考标准对仪器进行校准，影响不确定度的分量也较少。国际检验医学溯源联合委员会将IDMS作为基准的测量方法，在其所推荐的157个参考测量程序中，有92个用的是IDMS，占59%。未来IDMS将成为参考方法（标准方法）的主流。报告还介绍了单同位素稀释法、双同位素稀释法、三同位素稀释法以及标准曲线法等四种根据不同的同位素稀释方式进行定量的方法的原理和测量模型。报告最后总结，给参考物质赋值时应严格按GUM原则进行评定。首先应建立合适的测量模型。认真分析每一个不确定度分量，通过改善测量程序减小不确定度。按不确定度传播律进行不确定度的合成（加减项以绝对值计算、乘除项以相对值计算）。而常规工作中的不确定度评定则可适当简化。
卫计委临床检验中心的陈文祥主任作了《临床检验量值溯源：ISO17511修订情况简介》报告。陈文祥主任指出，ISO17511：2003的技术要点包括定义被测量、建立溯源链（程序、校准物、参考系统等）、保证测量程序特异性、保证校准物互换性、评定不确定度以及确认溯源性等。而ISO17511目前修订版的基本原理和技术要点保持不变。有部分内容进行调整或修改，如总体更加具体、全面，更多考虑实际操作，纳入部分近年相关进展；更加具有“临床化学”的特征，而少了一些“计量学”的色彩。主要变化体现在题目、结构和范围，以及要求和模式上。报告还结合具体的条文比较了修订版与老版之间的差异。
卫计委临床检验中心周伟燕副研究员作了《卫计委临检中心参考测量能力验证计划总结》报告。报告介绍了小分子代谢物、电解质、酶学、总蛋白和胆红素等物质的参考测量能力验证。报告总结说，根据首次比对运行的情况，对其后计划的设计和实施进行调整，如数据填报方式、样本量等。关于实验室比对评价标准的设定问题，对于个别项目，现行RELA等效范围相对于我国目前临床检验分析质量水平可能较宽松。将进一步讨论符合我国现有分析质量的评价标准。实验室应该设立更严格的质量指标要求，持续改进测量能力。关于比对分析结果，根据上报的数据，个别实验室的不确定计算过程存在问题，比如数据引用错误，建议实验室对不确定数据进行再检查。通过参考实验室比对，可以为实验室提供有价值的信息，帮助发现问题。本计划结果目前暂未全部公开，今后将讨论合适的机制，运用参考实验室比对的结果，可能作为ISO15195认可的条款之一进入认可指南。
大会的最后，中国检验医学参考系统学术带头人杨振华教授作了《中国检验参考系统发展的思考》的总结发言。杨振华教授就中国检验参考体系的现状、问题与建议，作了精彩论述。
在谈到中国检验参考体系的现状和成就时，杨振华教授指出，第一，中国已经建立了一个参考实验室网络；从一个参考实验室发展到JCTLM认可的六个参考实验室，超过拥有五个参考实验室的德国，名列世界第一；而中国CNAS已认可十个参考实验室，说明我国参考实验室发展还有余地。第二，国家鼓励IVD企业建立参考实验室为测量系统配套。第三，中国的管理机构，如NIM、中检院、CFDA、CNAS、NCCL等重视和鼓励中国检验参考体系的建立和发展。第四，中国已能供应一批参考物质（RM）。而每个成绩后面，都存在着相应的问题和不足。如中国的检验参考实验室网络尚未主持过一个检验项目的国家溯源计划，只是国际计划的参与者。没有研究和制定协同研究（如RM赋值）导则，既往进行过的一些协同研究也存在着这样那样的不足。杨振华教授认为参考实验室的协同研究给RM赋值将是目前我国参考实验室网络的首要工作。这将需要管理机构、医院和企业的参考实验室以及专家学者的参加，企业可以提供资金支持。关于国家鼓励IVD企业建立参考实验室的问题，杨振华教授认为参考实验室是一个耗费大量人力物力的单位，没有必要普遍和大量建立。国家可以鼓励IVD企业利用医院/第三方参考实验室服务为自己的测量系统配套。应检查企业的参考实验室是否如同世界知名公司那样真正是自己的测量系统配套,还是一种形式主义。另外可以考虑医院参考实验室和企业合办第三方的参考实验室。关于中国检验参考体系的管理，我国目前尚未建立一个与国际接轨的、有权威的、可靠的检验医学参考物质体系（原级和次级RM以及溯源到这些RM的企业各校准品）。希望各方加强联系沟通，可以学习日本的经验，建立一个国家级的权威的检验参考体系。杨振华教授建议主管部门将参考实验室和重点实验室联系起来，建议检验学术界向企业学习，加强对参考体系的重视。关于参考物质的问题，杨振华教授指出，我国似乎还缺乏国际公认的用于检验医学实际工作的RM和同位素标记RM。而标物中心不仅批准国家级RM，还批准只供本企业应用的检验医学RM，似无必要。而且目前我国似乎尚缺乏生产各种类型RM、校准品和质控品的企业。对此，杨振华教授建议，尝试建立一个给酶学参考物质赋值的国家级协同研究。目的是提供赋值准确可靠、价格合理、能用于医学和参考实验室的酶学原级、次级参考物质。
采编：方研
