MediRox D-二聚体 临界值的确定及性能评价
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep venous thrombosis），近年来在我国呈逐年上升的趋势。肺栓塞的死亡率极高，临床上易与肺炎、慢阻肺、冠心病等相混淆。深静脉血栓是并发肺栓塞的高危因素，易与淋巴水肿、血肿、骨骼肌肉损伤等相混淆。因此，对静脉血栓栓塞症及时有效的筛查和鉴别诊断尤为重要。血浆D二聚体（D-dimer，D-D）检测主要用于排除静脉血栓。目前，国内新型D-D试剂的临床评估往往直接与主流D-D试剂进行检测值相关性分析和符合率比对，这种评估方式存在一定的局限性。用于排除VTE时，需要经过影像学方法的临床验证才真正有意义。本文以新型Medirox D-dimer为研究对象，以影像学方法为标准，同时参考主流试剂，探讨更有价值的评估D-D试剂的性能及建立临界值的方式。
1．资料与方法
1.1 病例
2015-2016年就诊的有疑似VTE症状患者202例，门诊健康人群100例，共计302例。
1.2 标本
采用枸橼酸钠真空抗凝管，采集静脉血按照实验室操作规程离心后获得乏血小板血浆待测。分别使用STA Liatest（以下简称stago）和Medirox D-dimer（以下简称Medirox）两种试剂在全自动凝血分析仪上检测血浆D-D。
1.3 影像学方法
肺栓塞的确诊：CT肺动脉造影、超声心动图（可疑急性大面积肺栓塞）；深静脉血栓的确诊：静脉造影、彩色多普勒超声检查、螺旋CT静脉成像、核磁共振静脉成像。
1.4 统计学方法
应用MedCalc软件进行统计学处理，通过受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）建立Medirox D-dimer的临界值并分析两种试剂的相关性和偏差的分布情况。
2. 结 果
2.1 患者病种分布情况
将患者分为3组，经影像学确诊VTE患者100例，经影像学排除VTE的疑似患者102例，健康人100例。
2.2 临界值的建立
以VTE患者为真阳性组，疑似VTE患者和健康人群为真阴性组，（1—特异度）为横坐标，敏感度为纵坐标，绘制ROC曲线对比图（图1）。Medirox和STA曲线下面积分别为0.916和0.913，两条曲线形状趋势基本一致。因此，当选择任意临界值时两种试剂敏感度和特异度都基本一致。
分析了不同临界值对应的敏感度和特异度，当选择0.5作为Medirox的临界值时，敏感度达到96%，特异度为69%。由于D-D在临床上主要用于排除VTE，因此在临界值的选择上首先保证敏感度，其次兼顾特异度。
2.3 两种试剂量值相关性
以y=0.5和x=0.5作为临界线将坐标图分为四个象限（图2），结果显示：279例标本分布在左下和右上象限，并在右上象限呈线性相关。两种试剂的符合率达92%。其中阳性标本呈良好的线性分布，回归方程y=0.09032+1.0221x，决定系数R2=0.9687。
2.4 两种试剂的检测偏差
以Medirox与Stago的差值为横轴，百分位数为纵轴，记录所有标本差值的百分位点。从最小差值递增累计至50百分位点，从最大差值递减累计至50百分位点，形成Mountain plot（图3）。结果显示：50百分位点刚好在0轴附近，87%的标本偏差在±0.5μg/ml以内，仅39例超出此范围。由此可见两种试剂的定量结果具有一致性和可比性。
选择临界值附近的标本（0.5±0.3μg/ml），以两种试剂检测均值为横轴，差值为纵轴，绘制Bland-Altman散点图。结果显示：临界值附近95%的偏差在0.03±0.3μg/ml之间，标准偏差0.1535μg/ml。临界值附近的偏差的控制，一定程度上可减少两种试剂定性结果不一致的情况。
3. 讨 论
血浆D二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白形成的一种降解产物，是继发性纤溶的特异性标记物。血浆D-D检测在临床上用于排除静脉血栓、监测DIC等。目前商业化的D-D检测试剂多样，但检测性能很大程度上依赖于所使用的D-D单克隆抗体。由于抗体制备工艺的不同，反应活性也不同。另外，由于不同患者纤维蛋白降解产物的异质性，D-D单克隆抗体与未交联纤维蛋白降解产物的交叉反应也不同。因此，不同D-D试剂的检测结果具有一定的差异性。在新型D-D试剂用于临床前，全面的性能评价尤为重要。影像学方法是静脉血栓栓塞症诊断的金标准，当D-D用于静脉血栓的排除诊断时需要影像学的临床验证，但由于这种验证运行起来较为复杂并要求有足够的样本规模，所以这方面的研究非常有限。国内多数D-D试剂在获得批文之前的临床评估仅仅是与STA Liatest这样的主流试剂进行了对比评价，因此给定的临界值并没有足够的参考意义 。
ROC曲线在医学中用于诊断价值的评估及临界值的确立，它能清晰的呈现出随着临界值的内在改变，敏感度和特异度的动态变化。ROC曲线下面积是评价诊断价值的指标，曲线下面积越大，诊断价值越大。本文中Medirox和Stago的曲线下面积均达到0.9以上。在理想状态下，敏感度和特异度同等重要时，ROC曲线还能确定最佳的临界值。由于D-D在临床上主要用于排除静脉血栓栓塞症，因此在临界值的选择上要以保证敏感度为主。除肺栓塞、深静脉血栓外，还有多种疾病会导致D-D一定程度增高，例如手术创伤、肿瘤、严重感染、主动脉夹层等。本文中有疑似VTE症状但经影像学排除的病例中66%D-D阳性。因此，对于D-D阳性结果需结合验前概率（pretest probility，PTP）和影像学方法确诊或者排除静脉血栓栓塞症。
排除静脉血栓栓塞症在一定程度上属于性质判断，需要格外关注临界值附近的波动。两种试剂在临界值附近的偏差在0.03±0.3μg/ml之间，虽然一定程度上存在定性结果不一致的风险，但临床上静脉血栓栓塞症患者的检测值在临界值附近的较少，本文中仅有3例，占比6%。而VTE的排除还要结合验前概率，因此漏检的可能性较小。
综上，用于VTE的排除诊断时，Medirox D-dimer的的诊断价值与STA Liatest基本相当，两种试剂具有一定的量值相关性。由于本文所研究的病例数有限，并不具有绝对的统计学意义，在此仅作参考，后续将进一步收集病例以进一步研究。
图1 两种试剂受试者工作特征曲线对比
图2 两种试剂的相关性分析
图3 两种试剂的检测偏差分布
北京倍肯新基公司 供稿
