干眼病诊治

中国中医科学院眼科医院 —— 宋剑涛

宋剑涛，中国中医科学院眼科医院，眼表疾病科主任，主任医师，医学博士，博士研究生生导师，全国第四批名老中医学术经验继承人，美国宾夕法尼亚大学眼科、Wills眼科医院进修学习。担任“中医眼耳鼻喉杂志”编委；北京市中西结合学会眼科专业委员会常务委员；中华中医药学会眼科专业委员会委员；中华中医药学会中医眼科协同创新共同体执行委员会常务委员，世界中医药联合会眼科专业委员会委员；中国医师协会中西医结合学会眼科专业委员会委员。北京市自然科学基金评审专家，中国博士后基金评审专家。国家中医药管理局重点病种过敏性结膜炎（目痒）临床路径、诊疗方案制定牵头人。

擅长中西医结合治疗各种眼表疾病，如干眼病、角膜疾病、结膜病、过敏性眼表疾病、眼睑疾病、泪道病，包括各类感染性角膜结膜病、病毒性角膜炎反复发作等。尤其对过敏性眼表疾病、干眼病有较深入研究。擅长激光治疗眼底病、老年性黄斑病等。坚持中西医结合诊治眼科疾病，个性化治疗，整体辨证施治。

主持课题6项，参与国家自然基金及科技部重大课题等各级项目14项。获中华中医药学会科技进步三等奖1项，获中国中医科学院科学技术二等奖1项，四川省科技进步一等奖1项，石景山区科技奖一项。发表学术论文72篇，其中在SCI及核心期刊以第一或通讯作者文章32篇。参编眼科及中医专著4部。

干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。我国临床出现的各种名称（如干眼症、干眼病及干眼综合征等）均统一称为干眼。近年来干眼在我国的发病率逐渐上升，已成为影响人们生活质量的一类常见重要眼表疾病。

1. 病因及分类

根据我国现有的流行病学研究显示，干眼在我国的发病率与亚洲其他国家类似，较美国及欧洲高，其发生率约在21％～30％。其危险因素主要有：老龄、女性、高海拔、糖尿病、翼状胬肉、空气污染、眼药水滥用、使用视屏终端、角膜屈光手术、过敏性眼病和部分全身性疾病等。按照我国专家共识（中华医学会眼科学分会角膜病学组2013年制定“干眼临床诊疗专家共识”）将干眼按照严重程度的分为：轻度：轻度主观症状而无裂隙灯显微镜下可见的眼表面损害体征；中度：中重度主观症状同时有裂隙灯显微镜下的眼表面损害体征，但经过治疗后体征可消失；重度：中重度主观症状及裂隙灯显微镜下的眼表面损害体征，治疗后体征不能完全消失。基于眼表面泪膜结构与功能的干眼分类：

（1）水液缺乏型干眼：水液性泪液生成不足和(或)质的异常而引起，如Sjören综合征和许多全身性因素引起的干眼；

（2）蒸发过强型干眼：由于脂质层质或量的异常而引起，如睑板腺功能障碍、睑缘炎、视屏终端综合征、眼睑缺损或异常引起蒸发增加等；

（3）黏蛋白缺乏型干眼：为眼表上皮细胞受损而引起，如药物毒性、化学伤、热烧伤对眼表的损害及角膜缘功能障碍等；

（4）泪液动力学异常型干眼：由泪液的动力学异常引起，如瞬目异常、泪液排出延缓、结膜松弛等；

（5）混合型干眼：是临床上最常见的干眼类型，为以上两种或两种以上原因所引起的干眼。混合型干眼是临床上的主要类型，即使患者是由单一因素引起的单一类型干眼，如治疗不及时或治疗效果不佳也将最后发展为混合型干眼。

2. 诊断及治疗

干眼的诊断标准：干眼的诊断目前尚无国际公认的统一标准，结合其他国家及我国学者提出的标准，目前我国中华医学会眼科分会角膜病学组提出干眼诊断标准：

（1）有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和BUT≤5s或Schirmer I试验（无表面麻醉）≤5ram／5rain可诊断干眼；

（2）有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等。干眼严重程度诊断标准：轻度：轻度主观症状，无角结膜荧光素染色；中度：中重度主观症状，有角结膜荧光素染色，但经过治疗后体征可消失；重度：中重度主观症状，角结膜荧光素染色明显，治疗后体征不能完全消失。

针对干眼的治疗包括以下几方面：

（1）需要首先去除病因，如控制原发疾病，改变生活习惯等。患者指导：对患者进行宣教，使其了解疾病情况及治疗经过、意义等； 

（2）药物治疗：

1）人工泪液：人工泪液为治疗干眼的一线用药，最主要功能是润滑眼表面，同时它可以补充缺少的泪液，稀释眼表面的可溶性炎症介质，降低泪液渗透压并减少高渗透压引起的眼表面反应，一些人工泪液中含有的特殊添加成分可有其相应疗效。 

2）润滑膏剂（眼用凝胶、膏剂）：眼用凝胶、膏剂在眼表面保持时间较长，用于重症干眼患者，因为用后使视力模糊，所以一般在夜间应用。

3）局部抗炎及免疫抑制剂：因为干眼会引起眼表面上皮细胞的非感染性炎症反应。因而，有眼表面炎性反应的干眼患者可用抗炎和免疫抑制。常用药物为糖皮质激素、非甾体类抗炎药及免疫抑制剂。可根据不同的干眼类型和疾病发展情况单独或者联合使用。

① 糖皮质激素：用于中重度干眼伴有眼部炎症反应的患者。使用原则为低浓度、短时间，一旦炎症反应控制即停止使用，可间断使用，但应注意糖皮质激素引起的并发症。点用次数及用药时间视干眼患者眼表面炎症反应的严重程度，每天1～4次，炎症反应减轻应及时减小用药次数及时间；

② 免疫抑制剂：环孢素A（Cyclosporine A，CsA）：用于中重度干眼伴有眼部炎症反应的患者；他克莫司（FKS06）：用于中重度干眼伴有眼部炎症反应的患者；

③ 非甾体类抗炎药：用于轻中度干眼的抗炎治疗。对于有糖皮质激素并发症的高危干眼患者可优先选用。

④ 自体血清：用于重度干眼合并角膜并发症及常规人工泪液无效的重症干眼患者。

（3）非药物治疗：

1）泪道栓塞：对于单纯使用人工泪液难以缓解症状或者使用次数过频（每天4次以上）的干眼患者可考虑泪道栓塞；

2）使用湿房镜及硅胶眼罩：通过提供密闭环境，减少眼表面的空气流动及泪液的蒸发，达到保存泪液的目的。

3）软性角膜接触镜：适用于干眼伴角膜损伤者，尤其是角膜表面有丝状物时，但使用时需要保持接触镜的湿润状态。也可选择高透氧的治疗性角膜接触镜；

4）物理疗法：对于睑板腺功能障碍患者应进行眼睑清洁、热敷及睑板腺按摩；

5）心理干预：对出现心理问题的干眼患者进行积极沟通疏导，必要时与心理专科协助进行心理干预治疗。 

3. 中医对干眼认识

干眼病因与多种原因相关，因而对干眼的认识应该有整体观念，不应只针对眼局部，中医重视整体观念，治疗干眼有独特优势。

干眼症中医可称为白涩症，中医古籍对干眼、泪液很早有记载，《灵枢·五癃津液别》云：“五脏六腑之津液，尽上渗于目。”津液在目化为泪，则为目外润泽之水；化为神水，则为眼内充养之液。认为病因是眼睛局部津液不足，《诸病源候论·目涩候》云：“其液竭者，则目涩”。干眼症的发生主要与肺、肝及肾三脏关系密切，“肝受血则能视”、“肝开窍于目”等理论是指肝系可以将血液等营养物质上输注目; 肾主水主津液，强调眼内外水液的分布和调节均与肾主水的功能有密切关系。肺主宣发肃降津液，两者相互作用而使津液上承于目而滋润目。目前有研究将干眼症按脏腑分为：肾阴亏虚、肝阴受损、肺阴不足等类型；也有分为肺阴不足型、肝肾阴虚型、脾虚气弱型。针对本病各型治疗所用的方药也要根据具体情况而加减运用。

4. 干眼中医治疗

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。根据辨证论治的原则，将干眼症分为多种证型，对证治疗。燥为干眼症的重要表现与主要病机。伤肝阴者治以养肝补肾润燥，伤肺阴者治以生津润燥，清宣肺气。肺阴不足型治以生津润燥、清宣肺气，肝肾阴虚型者，治疗以补益肝肾、滋阴养目。除此以外，也有夹湿、湿热、脾虚、虚火浮越等证型出现。因而，从肺、肝、肾入手治疗，也要综合考虑，辨证论治，方能达到好的治疗效果。

在辨证论治的基础上，确定证型的前提下，在长期的临床实践中，形成了一系列针对某一证型的专方专药。如：干眼症者以气阴两虚居多，故而采用加味沙参麦冬汤治疗；肝肾不足的，用六味地黄丸、杞菊地黄丸加减；睑缘炎所引起的蒸发性干眼症具有热证性质，在西药抗炎的基础上，加服中药黄连等清热药。

另针灸治疗干眼症具有非常独特的疗效。针灸治疗干眼症一般首选眼周腧穴为主，除眼周穴位以外，还常根据辨证配以不同的穴位，或进行远近配穴。如：睛明、攒竹、阳白、丝竹空、瞳子髎、太阳、四白、合谷、光明、三阴交、风池等穴位是针刺治疗干眼症的常用选穴。

参考文献：

中华医学会眼科学分会角膜病学组，干眼临床诊疗专家共识，中华眼科杂志，2013，（1）73-75