急性冠状动脉综合征心肌肌钙蛋白应用的临床实验室实践建议
美国国家临床生物化学学会（National Academy of Clinical Biochemistry，NACB，现称为美国临床化学协会（American Association for Clinical Chemistry，AACC）研究院）心脏标志物实验室医学实践指南（Laboratory Medicine Practice Guidelines，LMPG）的此配套文章是以专家意见为基础的，原因是关于所要处理的重要问题的证据不足。同时本工作是与国际临床化学和检验医学联合生物标志物临床应用工作小组（International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Task Force on Clinical Applications of Bio-Markers，IFCC TF-CB）合作完成的。在心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）检测方法商业发布的几年之后，第一份心脏标志物实验室医学实践指南（LMPG）于1999年出版。由于这是发布的第一套关于心脏标志物指南，因此其对分析规范和心肌肌钙蛋白结果的临床应用都提出了相应的建议。随后，AACC研究院（当时称为NACB）以5份手稿为基础发布了第二份实验室医学实践指南（LMPG）。与此同时，心肌梗死的第三种普遍定义全球工作组（Global Task Force’s Third Universal Definition of Myocardial Infarction，GTF-3rd MI）发布了他们关于心肌肌钙蛋白在心肌梗死和心肌损伤诊断中的作用的第三份修订建议。
第三届LMPG委员会认为基于专家意见和以事实为依据的两种建议是最有必要的。遵循AACC研究院为LMPG建立的程序以事实为依据的建议正在为将来的出版做准备。但是，要优化cTn在临床实践中的安全性和有效性，还有许多其他必须要解决的主要的分析检测问题。由于处理这些问题的依据不足且有限，因此AACC研究院与IFCCTF-CB合作，批准建立了一个专家组，其目的是基于这些专家的意见给出检验医学实践的建议。其他专家组已发表了包含分析性考虑的建议。
因此，尽管第三届LMPG委员会确定关于cTn的应用有足够的来自临床实践小组基于临床指南的证据，对于分析的考虑，目前没有来自临床试验的证据；因此，当认识到AACC研究院和IFCC TF-CB拥有最多的专业知识时，委员会认为关注心脏标志物检测的分析问题，尤其是高敏cTn检测，使用专家观点级别的证据是必要的和适当的。随着在这一领域未来证据的发展，将通过追加附录将其纳入到指南中。
本文讨论并保留了来自先前心脏标志物LMPGs的几项关键性建议，其包括：（a）淘汰肌酸激酶-MB和肌红蛋白，且共识声明中cTnI和cTnT是诊断急性心肌梗死和风险结局分层的首选生物标志物；（b）血清，血浆和抗凝全血都可以用于cTn检测的标本，并且标本的选择必须有足够的依据以及特定cTn检测的已知特征；（c）不同的标本类型不应在cTn和hs-cTn检测中互换使用。
1. 质量控制特征
心肌梗死的第三种普遍定义包含了来自参考人群分布的所有cTn检测的第99百分位参考上限的决定点。通常使用浓度高于第99百分位的质控品作为随时间推移实施和监测cTn检测的指标。因此，由于用户不知道cTn检测在第99百分位的性能，因此存在质量差距。
建议1：对于hs-cTn检测，实验室每天应至少一次检测3个不同浓度的质控品。对于当前的cTn检测，实验室每天应至少一次检测至少2两个不同浓度的质控品。在患者检测开始之前，可接受的不精密度值必须是最低的，与制造商规定的保持一致。
A. hs-cTn检测的质控浓度（单位ng/L，保留小数点1位）：
（1）浓度1：浓度在检出限（LoD）和最低的性别特异第99百分位数之间。
（2）浓度2：浓度高于但是很接近（20%以内）最高的特定性别的第99百分位数参考上限（URL）。
（3）浓度3：浓度要求可报告cTn结果分析范围的上限（例如：高于第99百分位浓度的倍数）。
B. 当前cTn检测的质控浓度（单位ng/mL或μg/L），保留小数点3位：
（1）浓度1：浓度处于或接近（20%以内）整体的第99百分位数。
（2）浓度2：浓度要求可报告cTn结果分析范围的上限（例如：第99百分位数浓度的倍数）。
注意，需要分析范围上限的质控浓度取决于实验室所服务的患者人群。高临界值（例如接受冠状动脉旁路移植术的患者使用10×第99百分位数）对于在提供此常规的医院中可能是一个适当的监测水平。
对于hs-cTn检测，IFCC TF-CB已经建立了相应的分析要求，检测方法在第99百分位数的CV（%）值应该≤10%。对于当前的cTn检测，≤20%的第99百分位数的CV值是可以接受的。目前还没有发布关于应该用何种浓度的质控品来监测cTn检测性能的指南。对于当前的cTn检测，分析灵敏度还不足以可靠地测量低于第99百分位数的URL。对于hs-cTn的检测，很有必要在参考区间内和比第99百分位数URL稍高的水平下对方法性能进行监测，正如前hs-cTn时代所推荐的那样。在较高浓度下监测cTn检测对于实验室专业人员制定或讨论系列变化标准也是有用的，其有助于临床医生确定或者排除急性心脏损伤，包括心肌梗死。我们建议质控制造商为所有cTn的检测生产符合这些建议的质控品。在实现这个目标之前，实验室应尽可能获得符合推荐浓度的质控品。
对于hs-cTn的检测，我们承认在低于第99百分位数浓度时并没有允许不精密度和偏倚的建议。监测处于或低于第99百分位数浓度时的方法性能将为实验室提供在临床决策限附近的方法稳定性信息。以前已经报道过在这些低浓度下的定量偏移，且在低浓度范围内的分析变异可能会超过临床研究中报告的一些增量。根据欧洲临床化学和检验医学联合会（EFLM）推导分析性能规范模式的指南，基于结果的模式应优先用于心肌肌钙蛋白。Lyon等人使用一种模拟模型来估计当hs-cTnI检测与其第99百分位限共同应用时的疑似急性心肌梗塞（AMI）患者的错误分类率。例如，当测量的偏倚和不精密度都保持在10%左右时，假阳性率约为1%。然而，对于医师使用欧洲心脏病学会在管理没有持续的ST段抬高的患者指南中所提出的早期排除算法的实验室来说，为避免患者的错误分类，应优先选择在浓度＜10ng/L下误差目标＜1ng/L。我们最近建议对hs-cTnT和hs-cTnI浓度≤10ng/L时的总分析绝对误差＜3.5ng/L作为性能规范，这是基于hs-cTn检测获得的长期不精密度和偏倚评估。我们认可的这一标准将符合EFLM的模式3（当前技术水平），将代表＜35%的总误差，这与澳大利亚临床生物化学家协会的建议基本一致，其建议在第99百分位数URL时总误差目标≤34%。随着拥有更高分析灵敏度的cTn检测方法的发展，这些界限都会降低。对当前以及hs-cTn检测的床旁试验应遵循相同推荐的质控浓度。
2. 检出能力
IFCC TF-CB建议将LoD作为确定指定的高灵敏度检测方法的最低可报告限。根据临床和实验室标准化研究院(CLSI)，它是样品中用规定的可接受概率可以检测到分析物的最低量，尽管不能量化为一个确切的值。对于不使用此限值的实验室，本文件建议实验室最好转换成这种方法，或者当一个较低可报告限值有一个较高的浓度时，比如定量限（LoQ）被用来定义重要的检测指标时，实验室应该至少和其临床用户进行讨论和合作。目前美国食品和药品管理局（FDA）只允许将cTn检测报告至LoQ（通常是20%CV浓度）。这个基于方法不精密度的LoQ定义不同于临床和实验室标准化研究院（CLSI）。
hs-cTn检测浓度低于第99百分位数和高于LoD可能具有临床实用性。因此，如果临床医生将可检测和不可检测的hs-cTn浓度纳入到他们的临床决策过程中，则临床实验室应该评估和监测可报告的下限。如果可能的话，这包括在实施之前验证hs-cTn检测的空白限（LoB），LoD和LoQ，以记录单个仪器内和不同试剂批次间的基线性能。如果这是不可能的，依赖同行评议的文献信息是可接受的。一旦建立，这个参数应该用作故障排除指标和/或用作偏倚和不精密度的质量指标。
建议2：在开始hs-cTn检测时，临床实验室应该根据美国FDA的法规在美国验证LoB，在美国以外验证LoD或LoQ。这些分析参数应该至少每年验证一次，或者根据需要增加验证频率。
有证据表明，随着时间的推移，hs-cTn检测的第99百分位数的医学决定浓度的漂移与试剂批号的改变、校准品批号的改变、定期计划的仪器维护、仪器间变异性以及仪器的老化和故障有关。由于这些变量导致的浓度改变可能会被忽视，并且会导致在第99百分位数URL范围的可报告cTn浓度的偏移，从而导致临床上误诊及管理不当。这些分析偏差可能难以检测出来，因为常用的评估工具如质量控制和许多能力验证材料都不是为了在如此低的浓度下考核hs-cTn检测而生产的。一个例外的是英国国家室间质量评价服务，其定期考核低的cTn浓度。目前的文件支持IFCC TF-CB推荐的LoD，将其定义为分析报告下限，或者至少将LoD传达给临床用户，尤其是当使用较高浓度如LoQ作为报告下限时。根据目前的文件以及随后研究证明非常低的cTn检测结果的临床价值，我们希望FDA允许体外诊断公司，进而允许临床实验室报告至LoD。在此之前，美国能报告的最低值是通常比LoD高的LoQ。在进行适当的验证后，美国的一些实验室可能会使用hs-cTn检测方法进行基层医疗的风险分层。在这种情况下，测定的hs-cTn值可能会低于LoQ，但高于LoD，因此方法的LoB和LoD的确认适用于实验室自建的试验。
在决定和确认了可报告的下限后，实验室有必要进一步验证这个指标，并同时不断地向临床用户传达这个值代表的含义。临床医生的理解是对于相同的hs-cTn检测可能有不同的可报告下限，并且仅仅依靠可检测到与不可检测到的浓度，可能会影响排除的决策。使用临床和实验室标准化研究院指南可以确定LoB，LoD和LoQ。hs-cTn检测所提供的临床信息，尤其是在极低浓度下，预示着在给定的检测中需要准确的结果。对分析下限的验证及随后的监测将有助于实验室确保可检测到的hs-cTn浓度能够随时间推移持续定量。
3. 报告单位
自20世纪90年代后期cTn检测的出现以来，由于分析灵敏度提高、检测精密度提高、更好的抗体的使用、抗体数量增加以及其他因素，第99个百分位数的URL出现了下降的情况。随着在2000年心肌梗死（MI）的重新定义（MI的第三个通用定义的前身），欧洲心脏病学会和美国心脏病学会推荐在健康人群中使用第99百分位数URL。这进一步降低了AMI检测的临界值浓度。随着hs-cTn检测的出现和可靠地检测cTn低于第99百分位数的分析能力，需要进一步的改变来强调和帮助临床医生解释这些较低的cTn浓度。
建议3：以整数形式报告hs-cTn，使用ng/L，不带小数点。对于报告质控值，我们推荐保留一位小数。对于当前cTn检测，单位以μg/L报告至2位有效数字，质控值报告至3位有效数字。
对于hs-cTn检测，最初IFCC TF-CB推荐的浓度报告单位纳克每升已经得到批准，包括以整数形式报告结果。例如，结果为0.014ng/mL（μg/L）的当前cTn的检测结果对于hs-cTn检测来说是14ng/L。由于纳克每毫升的单位不符合“国际单位制”SI单位制定的惯例，因此我们建议将其转换为纳克每升，一个已经得到MI的第三个通用定义认可的单位。进行质控数据分析时，需要使用额外的有效数字来避免舍入误差，否则可能会人为地使CV观测值增大。这和当前cTn检测不同，后者需要将第99百分位附近的质控品浓度报告至小数点后三位（ng/mL或者μg/L），患者的检测结果报告至小数点后两位。委员会认识到，对于hs-cTn检测，从纳克每毫升（微克每升）到纳克每升的转换将需要进行相关教育，并且一开始可能会使临床医生困惑，但是，这样的转换可以避免小数点后包含很多零的结果所引起的混乱。临床实验室在这种改变发生之前有着对临床工作者进行教育的重要作用。
4. 第99百分位数特定性别的参考上限（URLs）
随着全球范围内进入hs-cTn检测时代，使用hs-cTnI和hs-cTnT检测的参考区间研究已表明，男性的第99百分位数URL远高于女性。男性较高的hs-cTn URL浓度是合理的，就像CK-MB的情况一样，男性的心脏质量比女性的要大。
建议4：根据hs-cTn检测的性别特异性临界值，使用规定的参考人群来报告第99百分位数浓度。这条建议与当前cTn检测方法无关。
认识到男性URLs高于女性后，IFCCTF-CB和MI第三个通用定义都支持性别特异性第99百分位数。至少需要300名男性和300名女性才能恰当地为每一性别定义第99百分位数的URL。确定第99百分位数URL的方法之间差异极大。多项研究表明，消除潜在合并症的方法越严格，URL值就越低。当只使用健康问卷筛选表时，第99百分位数的URL将高于根据心脏用药基准排除的参考个体，包括他汀类药物以及通过筛选特异性替代生物标记物如氨基末端B型利钠肽（NT-proBNP）、BNP（血流动力学压力）、HbA1c（糖尿病）和eGFR（肾功能不全）的异常来确定的沉默病理状态。目前还没有基于替代生物标志物建立以排除个体的特异性临界值浓度。我们推荐以下临界值：对于＜75岁的参考个体，NT-proBNP值为125ng/L，≥75岁个体为450ng/L，或者BNP为35ng/L；HbA1c为6.5%；以及eGFR为60或90mL/min/1.73 m2（根据慢性肾脏病流行病学合作方程），认识到90mL/min/1.73m2的临界值不仅排除了轻度肾功能不全的病例，而且也限制所能被纳入的个体数量，使得参考区间研究的招募更加困难，尤其是对于健康老年个体来说（通常是急性冠脉综合征研究的目标人群）。目前还不知道90mL/min/1.73m2的排除阈值是否会影响hs-cTn的值，因此，目前委员会偏向于60 mL/min/1.73m2的临界值。同样，HbA1c的临界值为5.7％将排除糖尿病前期，尽管这种情况尚未显示出对cTn结果的影响。利钠肽的年龄特异性临界值也可以包括在内。最后，应该将影像研究的使用纳入参考-参加者审查的常规部分，认识到它们的使用对于临床实验室和体外诊断公司都是一种经济负担和挑战。
理想情况下，每项研究都应该努力具有性别参考个体组，来代表在其地理区域内观察到的具有心肌损伤，包括MI症状的患者。由于60岁以上会使第99百分位数URL偏向更高的浓度，因此我们建议参考人群包含≥20岁个体的分布，条件是基于我们提出的标准，他们都能被确定为“明显健康”。尽管已经有研究表明非洲裔美国人可能有着比高加索人更高的第99百分位数URL，但是我们目前不建议通过年龄/年代或者种族来确定特定的URLs。需要更多的研究来确定是否存在种族差异。最后，用来确定第99百分位数的统计方法可以很大程度上影响第99百分位数URL的确定。最常用的三种方法是非参数方法、Harrell-Davis引导方法和稳健方法。我们建议使用非参数方法，这将允许所有第99百分位数URL确定之间的一致性，并且避免其他更复杂的统计方法所强加的严格性。在进行这些分析时，至关重要的是实施一种适当的剔除离群值的策略，因为所用的统计方法可能会受到离群值的不同影响，从而导致不同的第99百分位数。
2017年1月，美国食品和药品管理局（FDA）批准罗氏诊断公司的Gen5® cTnT检测方法，其报告为hs-cTnT检测方法，并在包装说明中包含性别特异的第99百分位数URL。我们建议制造商将纳入和排除表观健康参考对象的标准透明化，以及描述用于确定第99百分位数的统计方法。建立特定性别的第99百分位数URL的标准化方法对于改善数据集之间的可比性，以及考虑诊断准确性、结果风险评估和研究/临床试验的一致性是必要的。
虽然对于hs-cTnT和hs-cTnI的参考区间存在性别差异是毫无疑问的，使用特定性别的第99百分位数的临床实用性还没有得到明确的证实。相对于合并人群的平均值，女性较低的临界值将以牺牲临床特异性为代价增加临床灵敏度，而男性则相反。Shah等人报告，使用性别特异性界限会使女性的MI诊断率增加了一倍。最终，临床研究将确定特定性别参考临界值的价值。在TRAPID-AMI研究中，当1282名急诊科（ED）患者出现疑似AMI时，使用针对hs-cTnT的年龄特异性临界值并无明显影响。在最近的一篇综述中，Eggers等人也质疑了特定性别临界值的医学价值。这些研究者建议在确诊AMI时，使用低AMI排除临界值（如cTnI使用5ng/L）和高的性别特异性hs-cTn临界值来对AMI的裁定。Eggers和Giannitsis都建议在设定临界值浓度的时候应该考虑每个hs-cTn检测方法的分析性质。对于风险分层的目的，Cullen等人建议使用比女性或者总的临界值浓度低的值作为临界值。
使用hs-cTnT的研究还没有充分地研究这个问题，此外，所研究的队列可能没有充分代表美国急诊科患者的队列。然而，对于雅培hs-cTnI检测方法和其它正在开发的hs-cTnI方法，性别特异URLs的作用是明确的。此外，很明显，当使用hs-cTn检测来区分慢性和急性疾病时，特定性别的临界值能优化性能。目前，在美国还没有FDA批准的hs-cTnI检测。但是，有6种hs-cTnI（雅培，贝克曼，西门子，梅里埃公司，Pathfast和Singluex）检测方法已获得批准在美国之外（欧盟，CE标志）的全球范围进行使用，并推荐了特定性别的第99百分位数。目前，专家赞同心肌梗死的第三种普遍定义全球工作小组（GTF-3rd MI）关于纳入特定性别参考区间的建议。
5. hs-cTn检测的定义
像许多实验室的试验一样，cTn检测自最初发布以来已经历了很多重大的改进。到目前为止，FDA和CE（欧盟）都没有确定用“高灵敏度”名称标记cTn检测的标准。此前，IFCC TF-CB已经批准hs-cTn检测需要测量≥50%表观健康的男性和女性整群在处于或高于LoD处的cTn浓度。我们认识到这个指标是基于分析灵敏度，并且具有主观性；例如，在如何确定检测方法的LoD上是有差异的。基于改进的临床性能的循证方法也可以用来定义hs-cTn检测。然而，必须就改进的标准达成共识，无论是用于诊断（例如，统计学上较高的临床灵敏度用于AMI早期检出）或者风险分层（例如，统计学上较高的比值比来预测短期结局）。在确定这样的临床标准之前，我们将继续支持使用分析标准。
由于特定性别的第99百分位URLs现在经常被推荐用于hs-cTn检测的临床实践中，我们建议针对女性的和整体的参考组都需要分别满足这些检测标准，才能将检测指定为hs-cTn检测。
建议5：我们建议将那些不能够在至少50%以上的健康男性和女性中检测到处于或者高于LoD浓度的cTn方法标记为当前cTn检测方法。
重要的是要理解，术语“高灵敏度”与检测方法的特性有关，而在被测量的心肌肌钙蛋白（I或T）的形式上没有差别。IFCC TF-CB建议，如果要将一个检测方法定义为高灵敏度，需要满足两个分析标准。首先，第99百分位数URL的CV（%）值应≤10%。其次，测量浓度应符合在＞50%的健康人群中达到或高于检测方法的LoD。我们的指南扩展了第二个标准，要求男性和女性都能分别达到可测量浓度，即至少有50％的可测浓度高于检测方法的LoD。支持这些声明的数据应该在同行评审的期刊以及制造商的包装插页中发布。需要讨论的一点是LoB是否应该是鉴别标准而不是LoD。
6. 与临床医生沟通
最常见的困扰实验室血液试验的问题是检验前的。一般来说，临床医生并不擅长识别这些问题。这在从中央导管中取样时尤其明显，其中最常见的是静脉中央导管，当从导管中取样时，如果残留体积没有完全去除的话，也会导致一系列问题。临床医生应该意识到在进行hs-cTn检测时需要改进标本采集的方式，因为有时候，很小的绝对浓度变化（2-4ng/L）也可能会导致临床分类的差异。例如，溶血会导致cTnT结果降低，但是会导致一些cTnI检测方法的值上升。此外，如果没有适当地冲洗，干扰物质可能会粘附在导管上。临床医生需要注意这些问题。
分析问题估计在＜1%的人群中出现。这些包括导致cTn增加的“飞跳”（浓度不可重现增加），干扰抗体和大型复合物（与cTn相连的免疫球蛋白），以及由于诸如肝素之类的药物引起的各种其他干扰。还有证据表明，骨骼肌疾病有时会导致hs-cTnT增加。大多数情况下，这些问题导致的cTn增加值不会随着时间的推移急剧变化。当报告的hs-cTn值与临床情况不一致时，应鼓励临床医生提出进一步的实验室检查的要求。这包括使用一些商品化的产品来检测干扰抗体并削弱它们的干扰。当样品中存在干扰物质时，表观分析物浓度可能不能线性稀释。此外，cTn抗体可通过与肌钙蛋白三元复合物（包含T，I和C亚基）结合而导致结果降低，从而抑制抗体结合。基于这种理解，这些抗体应该也可以以类似地方式减少cTnI和cTnT的值。在寻找心肌损伤证据时，可以使用可能不显示干扰的cTn检测方法去评估样品中含有干扰物质的检测方法。体外诊断行业在提高临床医生对这些问题敏感度方面也起着重要作用。我们建议提供包装插页、教育资料以及实验室咨询。
cTn检测的分析灵敏度差别很大。这在某种程度上与检测不同cTn复合物和片段的方法特异性抗体以及如何校准检测方法有关。对于临床医生来说，了解各种检测方法在评估患者时的相对敏感性非常重要，因为不同的仪器上可能会使用不同的cTn检测方法，并且可能会出现患者从一家医院转移到另一家医院的情况。评价灵敏度的一种方法就是确定检测测定值高于检测方法的LoD的健康个体的数量，尤其是对于hs-cTn检测方法来说。我们赞同使用IFCC TF-CB最初发布的这种方法，直到可以开发更好的方法，例如更直接地研究临床敏感性。大家公认，需要为这种评估制定更稳健的度量标准，并且在这些方法建立之前这种分析会有一定的主观成分。实验室应该提供各种不同检测方法的相对灵敏度信息，以帮助他们的临床医生优化临床医疗。应该避免不同检测方法cTn结果之间的直接传递。虽然不同的商品化检测方法有着某种程度的分析关联性，但通常不可能将一个检测方法的cTn结果准确地转换成不同的cTn检测结果。甚至同一厂家的不同cTn检测之间也不具有可比性。鉴于连续cTn检测对诊断心肌损伤的重要性，同一个体的所有检测都应该使用相同的测定方法。最后，同一个样品、同一个患者或者在低于100 ng/L浓度下的第四代和Gen 5的cTnT检测方法所测定的cTnT不能直接和cTnI进行比较。
一些实验室在床旁检测平台上进行cTn检测来实现周转时间目标，然后在可能拥有更高灵敏度的中心实验室再次检测相同的样品。只要在仪器或设备之间不进行增量改变计算（即两次样品cTn检测结果的差值），那么中心实验室“重新标定”的结果就是可接受的。如果进行了多平台检测，那么就很有必要在实验室报告上注明所使用的方法以及方法特异性第99百分位数的URL。实验室、供应商和申请这些检测的个人之间的交流也很重要。明确说明cTn检测方法和生产商的类型（目前推荐用于肿瘤标志物）将避免混淆，并且可以帮助解释结果，因为LoD，LoQ和第99百分位数将在不同检测方法之间会发生变化。最后，在从当前检测方法转换成hs-cTn时，与临床用户进行交流以及使用hs-cTn检测方法进行检测的说明书可以确保采用了与这些特殊方法相适应的临床指南。提供这些信息对于所有医疗机构都很有用，尤其是对于那些除了实验室检测之外，还是用床旁cTn检测的机构来说。
建议6：实验室应该就会影响hs-cTn检测方法的检验前和检验中问题与临床医生进行交流。对于使用2种或多种cTn检测的机构或医疗系统来说，应该对不同cTn检测方法之间的灵敏度差异进行解释，以便帮助临床医生理解患者从其他医疗机构转诊时的差异。
我们承认，虽然需要cTn检测方法类型（即厂商、平台、版本/代）和结果相对应，但是可行性不高。然而，所有的实验室至少应该在实施前向其临床用户说明正在使用的具体的cTn检测方法，并在版本或其他影响分析性能的变化出现时进行进一步沟通。向医务人员说明临床实验室内维持和使用的具体cTn检测方法将有助于减少解释的混淆，并可能有助于指南建议的采纳。
7. 检测的变量
cTn检测方法间存在着显著的异质性，不同的检测方法和不同的实验室之间使用着不同的临界值。此外，用于cTn检测的样品存在着一些检验前和检验中的问题。因此，为了促进不同研究之间的比较并提供对当地实施建议方法至关重要的信息，所有研究必须报告所有生物标志物论文中用于评估cTn的具体指标，并符合报告诊断准确性指南标准。
建议7：使用心脏生物标志物（包括hs-cTn）的研究的作者应该记录对研究具有重要意义的检验前和检验中变量，并明确他们的检验后解释方法。
跨研究比较数据的能力对于有效利用任何生物标志物（包括cTn）来说至关重要。但是cTn检测方法间观测到的异质性，使这点变得很困难。排除了关键分析参数，如检测方法厂家、仪器型号、第99百分位数URL、LoB、LoD、LoQ、方法总不精密度、样品类型以及试剂批号的出版物很难解释，因为无法知道是否使用了恰当的指标。因此，文献在报告任何给定研究中使用的所有这些参数时，需要保持一致性。它们应该包括上面列出的具体指标，并进一步包括样品的获取方式，处理之前的储存时间和温度，以及用于结果解释的统计学评价的具体内容。
8. 一致化和标准化
2001年，AACC标准化小组委员会确定了使用单一参考物质可以取得一定程度上的一致性。这种标准参考物质（SRM2921）的应用使得商品化cTn检测方法的批间变异从88%降到了16%。我们认识到，尽管正在进行额外的标准化尝试，但完全标准化似乎是不可能的，除非所有cTn检测方法厂家都使用具有相同特征的抗体。
SRM 2921不适合作为cTnI检测方法的常规校准品。因此，美国国家标准与技术研究院（NIST）正在开发和确认一种通用的基于血清的SRM（称为SRM 2922），用来进行cTn检测方法的标准化和一致化。IFCC肌钙蛋白I标准化工作组对使用这种材料的策略进行了试验，并且在数学校准后证明了测量等效性程度显著增高。这项研究表明测量一致化或者标准化将有效地减小检测之间的偏倚。
建议8：应该开发具有互换性的材料用于cTn测量的标准化和一致化。
为了实现一致化或标准化，需要一套系统，其可将测量值从最高可用等级浓度可靠地转换至临床实验室常用的方法。该系统的关键要素是参考测量程序和适当的参考物质，这些参考物质已被赋予具有已知不确定度的有证值。一旦合适的SRM可用并已被赋值，它就可以与厂商的cTn检测程序一起使用，以将值转换到实验室使用的商品化校准品。但是，如果要向厂商的程序转换值，所使用的SRM就必须是具有互换性的，即证明和人类标本相似的检测间特性。虽然SRM 2921已经从美国国家标准与技术研究院获得了十多年，但是还没有真正可以具有互换性的cTn SRM。SRM 2922是一种正在发展中的基于血清的具有互换性的材料，可用来进行标准化或一致化。
9. 周转时间
前面LMPG建议从血液采集到通过实验室信息系统报告结果的周转时间为60分钟或更短。临床实验室通常会追踪从实验室收到标本到结果报告的周转时间。通常由与临床实验室无关的临床工作人员负责急诊科（ED）的血样采集以及随后将标本运送至实验室。然而，整体周转时间是衡量实验室质量的一个指标，因此应该采取协作方法来减少整个“采集到结果”的时间间隔。为了符合这些要求，实验室制定了快速通道方案，包括使用气压输送管进行样品运输，急诊科医生计算机输入医嘱以及心肌肌钙蛋白定量的专用通道。
建议9：心肌肌钙蛋白结果应该在收到标本后的60分钟及以内报告。应该继续努力，从标本采集开始，将这个时间控制在60分钟之内。
10. cTn随时间的改变
在适当的临床情况下，由于检测心肌损伤的hs-cTn检测方法的改进，一些急诊科医生通过单一的低于LoD的hs-cTn结果就可以排除AMI，或者通过使用升高的cTn值的0h到≤3h连续方案诊断AMI。然而，当不存在心梗时，其它几种医疗状况下cTn也会增加，因此连续cTn检测仍然具有重要意义。
必须使用通过计算参考变化值（RCV）的生物学变异研究来建立指示连续cTn结果在统计学上显著改变的临界值浓度。这些来源于健康个体研究的估计不能被准确地确定，因为cTn检测方法的分析灵敏度不足以检测所有已招募个体样品内的标志物浓度。使用hs-cTn检测，生物变异研究显示cTn低的个体指数，即个体内差异仅仅是总体组差异的一部分。这意味着连续检测时比使用基于总体的上参考区间更好的诊断手段。采集的标本中cTn浓度随着时间的显著改变提高了cTn的临床特异性。
建议10：实验室应该帮助教育临床医生了解具体指标的重要性，通过这些指标可以将cTn浓度的真正临床变化与分析和生物变异区分开来。
当使用“当代”cTn检测方法时（并且hs-cTn检测的范围较低时），如果初始cTn结果低于检测方法LoD时，就不能确定呈现胸痛症状的急诊科患者的连续临界值浓度。虽然生物学变异研究可以作为具有统计学意义的RCV的起点，但是必须通过临床试验经验性地为每个商品化检测方法确定实际的RCV。目前，当浓度低时，cTn浓度的绝对改变似乎比其相对改变（百分比）更适用于hs-cTn检测。当cTn浓度高时，相对RCV临界值可能更合适。
11. 总 结
这些建议的制定是为了在缺乏正式指南和/或大量数据驱动文献的领域提供一致性和知识。它们由AACC研究院的一个具有实验室医学专业知识的核心小组精心制作，并通过IFCC委员会进行全面审查，该委员会负责开发教育材料以协助实施包括cTn在内的心脏生物标志物的检测。这个小组包含了检验医学和心脏病学的专家以及来及体外诊断行业的代表。我们希望通过在这些领域提供建议，可以帮助填补实践中的空缺，并推动这一领域向前发展。与所有的共识声明一样，我们欢迎不同的意见，特别是将推动这一领域向前发展的新数据。
参考文献
[1] Wu AHB, Apple FS, Gibler WB, Jesse RL, Warshaw MM, Valdes R Jr. National Academy of Clinical Biochemistry Standards of Laboratory Practice: recommendations for use of cardiac markers in coronary artery diseases. ClinChem1999;45: 1104-21.
[2] Apple FS, Jesse RL, Newby LK, Wu AHB, Christenson RH. National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: analytical issues for biochemical markers of acute coronary syndromes. Clin Chem 2007;53: 547-51.
[3] Apple FS, Wu AHB, Jaffe AS, Panteghini M, Christenson RH. National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine practice guidelines: analytical issues for biomarkers of heart failure. Circulation 2007;116: e95-8.
[4] Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, Newby LK, Ravkilde J, Storrow AB, Wu AHB, Christenson RH. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes. Clin Chem2007;53: 552-74.
[5] Tang WHW, Francis GS, Morrow DA, Newby LK, Cannon CP, Jesse RL, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine practice guidelines: clinical utilization of cardiac biomarker testing in heart failure. Circulation 2007;116: e99-109.
[6] Wu AHB, Apple FS, Jaffe AS, Jesse RL, Morrow DA, Newby K, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: use of cardiac troponin and the natriuretic peptides for etiologies other than acute coronary syndromes and heart failure. Clin Chem2007;53: 2086-96.
[7] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation2012;126: 2020-35.
[8] Thygesen K, Mair J, Giannitsis E, Mueller C, Lindahl B, Blankenberg S, et al. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J 2012;33: AACC Academy Special Report 2252-57.
[9] Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE, Ganiats TG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;130: 2354-94.
[10] Apple FS, Jaffe AS, Collinson P, Mockel M, OrdonezLlanos J, Lindahl B, et al. on behalf of the International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) Task Force on Clinical Applications of Cardiac Bio-Markers. IFCC educational materials on selected analytical and clinical applications of high sensitivity cardiac troponin assays. Clin Biochem2015;48: 201-3.
[11] Panteghini M. Assay-related issues in the measurement of cardiac troponins. Clin Chim Acta 2009;402: 88-93.
[12] Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the
Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37: 267-315.
[13] Lyon AW, Kavsak PA, Lyon OAS, Worster A, Lyon ME. Simulation models of misclassification error for single thresholds of high-sensitivity cardiac troponin I due to assay bias and imprecision. ClinChem2017;63: 585-92.
[14] Sandberg S, Fraser CGB, Horvath AR, Jansen R, Jones G, Oosterhuis W, et al. Defining analytical performance specifications: consensus statement from the 1 st Strategic Conference of the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Clin Chem Lab Med2015;53: 833-5.
[15] Ceriotti F, Fernandez-Calle P, Klee GG, Nordin G, Sandberg S, et al. Criteria for assigning laboratory measurands to models for analytical performance specifications defined in the 1st EFLM Strategic Conference. Clin ChemLabMed2017;55:189-94.
[16] Kavsak PA, Jaffe AS, Greene DN, Christenson RH, Apple FS, Wu AHB. Total analytic error for low cardiac troponin concentrations (≤10 ng/L) by use of a high-sensitivity cardiac troponin assay.ClinChem2017;63: 1043-5.
[17] Tate J, Johnson R, Jaffe A, Panteghini M. Laboratory and clinical issues affecting the measurement and reporting of cardiac troponins: a guide for clinical laboratories. A monograph on cardiac troponin, produced by the AACB Scientific and Regulatory Affairs. Committee in collaboration with the AACB Publications team on behalf of the AACB Troponin Working Party. 2012, Australiasian Association of Clinical Biochemists, 2012. Available from: http://www.aacb.asn.au/sitebuilder/products/files/26/troponinmonographa4flier26092012.pdf(Accessed12/5/2017).
[18] Thole DW, Linnet K, Kondratovich M, Armburster DA, Garrett PE, et al. Protocols for determination of limits of detection and limits of quantitation; approved guideline. Clin Lab Standards Institute.EP17-A2004;24(34).
[19] Apple FS, Hollander J, Wu AH, Jaffe AS. Improving the 510(k) FDA process for cardiac troponin assays: in search of common ground. Clin Chem 2014;60: 1273-5.
[20] Jaffe AS, Apple FS, Morrow DA, Lindahl B, Katus HA. Being rational about (im)precision: a statement from the Biochemistry Subcommittee of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/World Heart Federation Task Force for the definition of myocardial infarction. Clin Chem2010;56: 941-3.
