中国部分地区维生素D水平与妊娠期糖尿病相关性的Meta分析

【摘要】目的：探讨中国部分地区孕妇维生素D水平与妊娠期糖尿病的相关性。 方法：检索PubMed、Cochrane图书馆、CNKI、CBM与万方资源数据库，纳入2010年6月至2017年4月间以妊娠期糖尿病和健康妊娠人群为对象、以血中维生素25（OH）D3水平为主要研究指标的病例对照研究，质量评价后进行Meta分析。应用Revman 5.3软件对主要数据进行合并分析。 结果：共14篇病例对照研究文献3520例病例数据符合筛选标准并纳入本项研究，Meta分析结果表明妊娠期糖尿病患者维生素D水平显著低于健康妊娠人群，MD=－10.81nmol/L，95% CI（-11.49，-10.12），Z=30.93，p＜0.00001。 结论：中国华北、华东、中南及西南部分地区人群维生素D不足与妊娠期糖尿病的发生具有相关性。

【关键词】维生素D；妊娠糖尿病；Meta分析

Association of vitamin D deficiency and gestational diabetes mellitus in parts of China: A meta-analysis

Zhang Xiao-wei, Yang Yue*

Department of Obstetrics and Gynecology, Civil Aviation General Hospital, Beijing, 100123

[Abstact] Purpose: To evaluate the association between vitamin D status and risk of gestational diabetes mellitus in parts of China. Methods: We performed a systematic search on the PubMed, Cochrane Library, CNKI, CBM and WANFAND databases for Chinese data between June 2010 and April 2016 to obtain observational studies studying gestational diabetes risk in relation to vitamin D status for. Revman 5.3 software was used to measure and analysis the association between vitamin D status and the risk of gestational diabetes. Results: The meta-analysis of 14 studies including 3520 participants showed that women with serum 25(OH) D3 was significant lower in participants with gestational diabetes mellitus than in those with normal glucose tolerance (MD=－10.81nmol/L, 95% CI -11.49 to -10.12, Z = 30.93, p<0.00001). Conclusions: This meta-analysis indicates a significant inverse relation of serum 25(OH) D3 and the incidence of gestational diabetes mellitus in North, East, South Africa and Southwest China.

[KEYWORDS] Vitamin D; Gestational diabetes mellitus; meta-analysis

妊娠期糖代谢异常是产科常见病，包括妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）及糖尿病合并妊娠。而妊娠期糖尿病的发病率约占产科并发症的2%-13%，妊娠期糖尿病孕妇较健康孕妇，子痫前期、羊水过多、巨大儿、头盆不称、胎儿宫内窘迫及剖宫产率显著增加，其子代的先天性异常、红细胞增多症、低钙血症和高胆红素血症的发病率也显著增加^[1]。维生素D不足在妊娠期较为常见，近些年来越来越多的研究表明维生素D代谢与妊娠期糖尿病具有相关性，但这些研究各自独立、样本量不足、结论不明确或不一致。本文对中国华北、华东、中南及西南地区早中期妊娠的孕妇维生素D水平与妊娠期糖尿病的相关性进行Meta分析，以明确中国部分地区孕妇维生素D水平与妊娠期糖尿病的相关性，为妊娠期孕妇补充维生素D的必要性提供一定的理论依据。

1.1 文献检索

以“Vitamin D，Gestational Diabetes Mellitus，Pregnancy”为检索词，检索PubMed、Cochrane 图书馆；以“妊娠期糖尿病，维生素D”为检索词，检索CNKI、CBM、万方资源数据库，对检索到的文献追查全文及其参考文献。

1.2 文献纳入与排除标准

根据以下标准纳入文献：（1）病例对照研究；（2）研究内容为早中期妊娠维生素D与妊娠期糖尿病的关系；（3）以健康人群为对照组；（4）研究人群为中国地区；排除标准：（1）样本数不足20例；（2）统计方法不明确及数据描述不详；（3）重复报道；（4）维生素D计量单位不规范；（5）非中国地区的研究。

1.3 文献质量评价和资料提取 

文献质量评价与提取资料均有两名研究者独立完成，并进行交叉核对。意见不一致时集体讨论决定。评价：选择偏倚、实施偏倚、失访偏倚、测量偏倚。同时参考改良Jadad量表评分：得分3~7分为高质量，1~3分为低质量（所有质量标准均满足，评定A级；如其中一条或多条质量评价标准仅部分满足或不清楚，评定B级；如其中任何一条或多条不满足，评定C级）。

1.4 统计分析 

采用Review Manager 5.3软件，将不同人群维生素D均数差作为合并统计量。异质性检验用卡方Q检验和I2统计量综合评价，异质性不明显（I2≤50%）采用固定效应模型，异质性明显（I2＞50%）采用分层分析或随机效应模型分析。

2.1 文献检验结果  

初检得到英文文献10篇，中文文献30篇，根据文献纳入及排除标准，最终纳入14篇，其中中文13篇，英文1篇，纳入文章的基本资料见表1。

2.2 Meta分析结果 

14篇文献质量均评定为A级，计算计量资料维生素D水平均数差，异质性检验I²=93%，采用随机效应模型进Meta分析，结果显示，华北、华东、中南及西南地区妊娠期糖尿病人群维生素D水平显著低于健康妊娠对照（MD=－10.81nmol/L，95% CI（-11.49，-10.12），Z=30.93，P＜0.00001），差异有统计学意义（见图1）。

图1. Meta分析血浆25(OH)D3水平与妊娠期糖尿病发生的相关性

Figure 1 Meta-analysis of association between 25(OH)D3 and gestational diabetes mellitus

维生素D属于脂溶性的维生素，是类固醇衍生物的一种，可从食物中摄取，但主要由皮肤内7-脱氢胆固醇在特定波长的紫外线作用下合成。维生素D是钙磷代谢中一种经典的营养素和激素，影响骨骼的生长发育，研究表明其缺乏与糖尿病、心血管疾病、癌症等疾病具有密切的相关性。维生素D本身并没有生理功能，其经过肝脏的羟基化形成具有活性的25(OH)D3，再经过肾脏的羟基化形成活性更高的1,25(OH)₂D₃。虽1,25(OH)₂D₃的活性更高，但4~6小时的半衰期使其在临床检测中难以实施。而25(OH)D3是维生素D循环和贮存的主要形式，其半衰期更长且更稳定，约为3周，是目前临床评价维生素D水平的指标。

目前国内临床医生普遍认为，当25(OH)D3血浆浓度低于50 nmol/L时定义为维生素D不足。维生素D水平与地域具有相关性，按照50nmol/L的血浆浓度，日照时间长的地区人群里维生素D相对充足，而多数地区的人群维生素D含量不足。目前研究表明全球范围内普遍存在维生素D缺乏，孕妇尤为明显，比例高达96%-99%^[16-20]。近些年来越来越多的研究表明维生素D缺乏或不足与妊娠期糖尿病具有相关性，可能原因是25(OH)D3可促进胰岛素分泌、改善胰岛素抵抗，其缺乏可能导致I型、II型糖尿病和妊娠期糖尿病，妊娠期人群随着血浆25(OH)D3水平的降低，妊娠期糖尿病患病风险增加。Maghbooli等^[21]的研究结果表明，该国5个教学医院中，25(OH)D3水平低于25nmol/L的妊娠期人群占70.6%，其人群妊娠期糖尿病的发病率高达12%，提示维生素D缺乏或不足可能参与了妊娠期糖尿病的发生。

虽然近些年来越来越多的研究表明维生素D代谢与妊娠期糖尿病具有相关性，但这些研究各自独立、样本量不足、结论不明确或不一致。由于维生素D水平与地域、季节明显相关，故在维生素D缺乏或不足的人群中研究维生素D与血糖代谢和妊娠糖尿病的相关性更有意义。本文对中国华北、华东、中南及西南地区地区孕妇维生素D水平与妊娠期糖尿病的相关性进行Meta分析，结果显示妊娠期糖尿病患者的维生素D水平显著低于健康妊娠对照组孕妇，维生素D不足和妊娠期糖尿病的发生具有相关性，但并不能说明其之间的因果关系。维生素D缺乏或不足与妊娠期糖尿病存在相同的危险因素，如体重指数、妊娠年龄等，可能受共同的因素影响而得出一致的结论。关于维生素D与糖代谢的基础研究表明，维生素D可促进胰岛β细胞维生素D受体的表达，从而促进胰岛素的分泌；维生素D也可同时通过调节细胞内的钙离子通道而影响葡萄糖的转运，从而改善胰岛素抵抗^[22]。由于体内维生素D主要是由皮肤内7-脱氢胆固醇在特定波长的紫外线作用下合成，局部地区冬季光照时间显著短于夏季，所以体内维生素D的水平与季节相关。因此我们推测，维生素D的缺乏与不足可能参与了妊娠期糖尿病的发生并影响糖尿病患者的血糖控制，对维生素D缺乏的地区和季节，推荐对妊娠妇女血浆维生素D水平进行监测，并对维生素D缺乏的妊娠妇女给予适当的干预补充，而维生素D的补充剂量和有效性，需要大规模的临床随机对照研究以进一步证实。

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作者简介：张小围（民航总医院妇产科，北京 100123），女，硕士，研究方向：围产医学优生优育基础应用研究。

* 通讯作者：杨悦，Email: ctrystal@126.com